腔镜和开放三切口食管癌根治术的近期临床结果比较

韩 光

（南京医科大学附属泰州人民医院 胸外科，江苏 泰州 225300）

食管癌是当今最常见的恶性肿瘤之一,虽经国内外科研人员的不懈努力,在一些区域食管癌的发病率有一定程度的下降，但仍是威胁人类健康最常见的恶性肿瘤之一,手术是治疗食管癌的金标准[1]。食管癌手术方式目前最常见的有左进胸、右进胸、开放三切口、胸腹腔镜三切口等，近几年出现的机器人辅助腔镜三切口新开展手术，我院目前尚未开展，在此暂不赘述。本文对比腔镜三切口与开放手术术中出血、术后切口疼痛及术后近期呼吸系统并发症情况，来明确该手术方式的临床意义。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 2018年9月至2021年11月于泰州人民医院（南京医科大学附属泰州市人民医院）食管癌根治术的患者。基础资料中，以术前上消化道钡餐、内镜检查及胸部增强CT结果来获取肿瘤长度。选取条件：年龄小于75岁；病变为食管中段鳞状细胞癌；术前分期为Ⅰ～Ⅲa期；肿瘤无外侵；术前无放疗、化疗、免疫治疗等；心肺功能可以耐受手术者。术前经过充分评估条件及征询患者及家属意愿分为腔镜三切口组（腔镜组）及开放三切口组（开放组）。

在103例中段食管癌患者中，其中3例为年龄≥75 岁患者，6 例为Ⅲb 或Ⅳ期患者，1 例食管腺癌，4例曾行放、化疗或免疫治疗，3例肿瘤偏长（＞8cm），3例心肺功能不能耐受手术者，本次研究纳入本80例病例，腔镜组和开放组各40例，两组患者性别、年龄资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 适应症及方法

1.2.1 手术适应症 食管癌分期为Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期；年龄小于75岁；病变部位为中段食管癌；肿瘤无明显外侵，术前无放化疗、免疫治疗等；心肺功能等能耐受手术。

1.2.2 操作方法 腔镜组：（1）左侧卧位体位，胸腔镜探查食管肿块并逐段游离食管，锁扣夹闭并切断奇静脉，清扫食管胸段C201-C209 组淋巴结。（2）腹腔镜下腹部游离胃周组织，避免损伤胃大弯弓血管保证胃血供，逐步清扫胃周、贲门两侧等淋巴结。（3）左颈部胸锁乳突肌前方4cm切口打开胸廓入口，掏出食管，牵出已裁制好的管状胃，与颈部食管吻合并以3～8针间断加强吻合口。（4）置入营养管及胃肠减压管，其中营养管末端置入屈氏韧带下方25cm空肠处，胃肠减压管末端至胃窦处即可（保证达到胃肠减压效果）。开放组：（1）左侧卧位体位，右胸后外侧15cm探查食管肿块并逐段游离食管，锁扣夹闭并切断奇静脉，清扫食食管胸段C201-C209 组淋巴结。（2）经脐上腹部正中切口10cm进腹探查胃是否有粘连，超声刀游离胃周组织并清扫胃周、腹腔淋巴结（包括胃左动脉旁淋巴结）。其余手术步骤与腔镜组大致一样。

1.2.3 指标及标准 记录两组术中数据（术中出血情况、手术总时间），术中淋巴结清扫情况，手术后住院时间及术后近期并发症发生情况。疼痛分级标准采用数字疼痛评分（NRS 评分）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者的疼痛程度进行评估。在10分制的标尺上根据程度进行自我评级，共分为1～10级，根据对应数字可以将疼痛分为不同程度，即0级为没有疼痛，1～3级为轻度疼痛，4～6级为中度疼痛，7～10级为重度疼痛。

1.2.4 统计分析 应用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术数据对比 腔镜组较开放组术中出血量更少、术后住院时间更短（P＜0.05），胸腔淋巴结数腔镜组更少，而两组手术操作时间、总淋巴结数两组差异无明显统计学意义（P＞0.05）。表1。

表1 两组手术相关指标对比

表1 两组手术相关指标对比

组别腔镜组开放组t P n 40 40手术操作时间t/min 287.8±14.3 275.4±22.1 0.924 0.305术中出血量V/mL 147.3±16.5 177.5±26.7-7.87 0.000术后住院时间t/d 13.4±1.3 16±2.4-9.768 0.000总淋巴结清扫数目/个数43.4±2.4 36.5±4.6 7.674 0.149腹腔淋巴结清扫数目/个数22.1±2.3 18.3±4.7 8.437 0.334胸腔淋巴结清扫数目/个数21.3±2.4 18.2±4.6-7.598 0.045

2.2 疼痛对比 腔镜组较开放组前10天具有更轻的疼痛表现（P＜0.05），两组疼痛表现均有递减，后四天两组疼痛表现差异无明显统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 疼痛数据对比

表2 疼痛数据对比

组别腔镜组开放组t P 组别腔镜组开放组t P n 40 40 n 40 40术后第1天3.93±0.91 9.32±0.56-27.134 0.015第8天1.32±0.91 4.81±0.68-17.334 0.001第2天3.91±0.58 7.43±0.82-19.592 0.008第9天1.14±0.76 4.53±0.58-18.900 0.012第3天2.23±0.48 7.32±0.73-32.958 0.004第10天1.01±0.76 3.21±0.46-13.492 0.021第4天2.02±0.19 7.22±0.62-44.429 0.000第11天0.84±0.71 1.60±0.96-3.731 0.057第5天2.24±0.39 7.11±0.66-36.493 0.014第12天0.81±0.70 0.92±0.80-0.510 0.718第6天1.81±0.46 6.42±0.51-37.013 0.002第13天0.77±0.67 0.58±0.57 1.440 0.699第7天1.62±0.61 5.81±0.34-32.952 0.002第14天0.60±0.56 0.40±0.36 1.458 0.398

2.3 手术后呼吸系统并发症对比 腔镜组较开放组有较低的术后呼吸系统并发症发生率（P＜0.05），腔镜组较开放组更少发生术后吻合口瘘，而两组其他并发症（乳糜胸、吻合口出血、心律失常、声带麻痹等）均无明显统计学意义（P＞0.05）。表3。

表3 两组围术期并发症对比

3 讨论

食道癌是世界上每年第七大最常见的癌症，而切除术是食管癌治疗的重要组成部分。手术方法多种多样，包括开放式、微创(胸腔镜和腹腔镜)甚至机器人辅助技术[2]。开腹经胸食管切除术是传统的主要手术方式，是一种复杂的手术，手术后并发症发病率和死亡率分别接近50%和5%；而开放式食管癌根治术后并发症发生率较高，风险较大，一直是历史性难题，这也使得一部分患者（比如基础疾病多、高龄、心肺功能差等患者）失去手术机会[3,4]。对于食管癌患者而言，除了面对可能的手术后各种并发症发生及生存期较短外，也有可能面对手术创伤及切口疼痛，从而严重影响生活质量。

传统开放式三切口食管癌手术切口大，且多伴有断一根肋骨的情况，创面较大；术后疼痛应激明显，影响咳嗽咳痰、睡眠等，进一步可能导致肺部感染、肺不张等术后并发症，所以减轻疼痛至关重要[5,6]。而追根溯源，肋骨骨折、肋间神经痛是重要因素；相对而言腹部切口对患者疼痛等影响相对而言影响较小。

如今，经过前人的累积经验、不断实践腔镜食管癌手术，其技术日渐成熟，成为了新的主流。随着创面小、术后疼痛的减轻，腔镜食管癌手术术后患者的生活质量、术后肺部并发症发生情况明显减少[7,8]。本次研究表明腔镜组术后疼痛明显减弱，有利于促进术后加强早期咳嗽咳痰，避免肺部并发症发生，从而缩短住院时长。然而手术后并发症还有吻合口瘘的情况，术后早期尤其应该关注，食管癌手术的关键就在于是否出现吻合口瘘，在微创未出现之前我国的吻合口瘘并发症发生率居高不下，主要是因为患者自身因素、手术方式选择以及围手术期管理等多方面因素[9,10]；本研究由于数据有限，腔镜组和开放组未能体现出差异，但数据显示微创仍具有微弱优势，而要产生差异，还需要更多样本量的补充说明。

淋巴结清扫是否完整全面一直被视为是否根治的主要因素，而淋巴结的病理结果也直接影响食管癌术后患者的生存及预后[11,12]。本研究表明，腔镜组及开放组淋巴结清扫并无明显差异，而对于术后声带麻痹两者无差异明显。有研究显示，腔镜技术可以获得更清晰的术野，尤其3D腔镜技术，能够清晰的显露左右喉返神经位置，从而减少对神经的损伤，降低术后声带麻痹风险[12]。又有研究表明，微创食管癌根治术较开放手术术后心律失常、吻合口瘘、声带麻痹等发生率并未明显减少，但呼吸道并发症的发生率明显降低，随着腔镜手术操作技术的不断成熟，该手术方式的优势会更加明显[13]。

总而言之，胸腹腔镜食管切除术术后近期并发症发生率低，吻合口漏发生率较低，腔镜组食管切除术患者的近期生活质量优于开放组手术患者。虽然腔镜食管手术比开放手术有优势，但目前的数据有限，对于包括吻合口瘘在内的术后并发症，腔镜组和开放组之间的对比并没有找到明显差异，本研究无法提供明确定论。未来的研究应该会设计良好的前瞻性匹配研究，具有足够的样本量和术后随访量，以评估食管癌手术后的中后期情况，包括风险的确定。