术中ICG荧光血管造影在出血性脑动静脉畸形切除术中的应用体会

杨与敏，韩杨云，龙晓东，李爱国，梁小龙，叶峰，邹林波，刘之彝

脑动静脉畸形是一种常见的脑血管病变，有研究显示约50%的患者首发症状为出血，一旦出血其致死率，致残率高［1，2］。对于出血性脑动静脉畸形患者，显微镜下切除动静脉畸形并清除血肿是一种有效的治疗手段［3，4］，但出血所致颅内高压、血肿与血管畸形团混杂等因素，导致术中寻找供血动脉及引流静脉，评判血管畸形团切除程度困难。因此，寻找一种简便、有效的术中血管评估手段具有极大意义。本研究探讨吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光血管造影在出血性脑动静脉畸形切除术中的应用价值，为出血性脑动静脉畸形的切除提供术中影像依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①经头部CT证实颅内出血且需行手术清除血肿患者；②经脑血管检查（CTA或DSA）证实脑动静脉畸形患者；③签署术中荧光血管造影同意书；④术中均行吲哚菁绿荧光血管造影；⑤术前未行血管畸形栓塞治疗；⑥术后行全脑血管造影（DSA）患者。排除标准：①生命体征不稳定患者；②合并严重凝血功能障碍、严重心血管疾病、肝肾功能障碍等。回顾性分析我院从2010年1月至2021年12月符合纳入、排除标准的8例患者临床资料及影像学资料。

1.2 资料收集

4例男性患者，4例女性患者，最小年龄9岁，最大年龄63岁，平均年龄37.6岁。术前影像学资料（CTA或DSA）额颞叶动静脉畸形3例，枕顶叶动静脉畸形3例，小脑半球血管畸形2例。畸形血管团直径＜3 cm（4例），3～6 cm（3例），＞6 cm（1例）。本研究中均为出血患者，采用Lawton-Young分级［5］：Ⅲ级1例、Ⅳ级1例、V级2例、Ⅵ级2例、Ⅷ级2例。

1.3 术中ICG荧光血管造影与评估

血管畸形切除前、后均行ICG荧光血管造影。操作方法：①25 mg吲哚菁绿（丹东医创药业）溶解于10 mL灭菌注射用水；②关闭手术间照明，巡回护士从肘正中静脉将吲哚青绿溶液快速静脉注入，并快速追加5～10 mL生理盐水；③术者充分暴露术野，点击左手柄FL800模式开/关，显微镜（Leica OH4）的工作距离300～350 mm，放大倍数4～6倍，记录荧光显影结果。将术中切除前ICG荧光血管影像与前CTA显示的血管畸形团的部位、供血动脉及引流静脉做对比，将术中切除后ICG荧光血管影像与术后DSA显示血管畸形切除程度做对比。

2 结果

8例患者术中行ICG荧光血管造影血管畸形团显影清晰；供血动脉及引流静脉影像与术前CTA血管影像一致；切除术后行ICG荧光血管造影血管畸形团均未显影，与术后DSA血管影像一致；术后CT证实未见出血。

典型病例：患者16岁女性，因“突发意识障碍半小时”入院。查体：术前Lawton-Young分级：Ⅲ级，MRS：4分。神志昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4 mm，对光反射迟钝，左侧直径约3 mm，对光反射灵敏。影像学检查（图1A、B、C、F）。院内行“显微镜下右侧颞顶叶血管畸形切除+脑内血肿清除+去骨瓣减压+术中ICG荧光血管造影”。术中情况（图1D），术中ICG荧光显影（图1E）。患者康复出院，出院时MRS：0分。

图1 典型病例16岁女性A：术前CT：右顶叶血肿，右额颞顶枕硬膜下血肿，大脑镰下疝；B：术前CTA：右顶叶动静脉畸形，主要供血动脉为右侧大脑中动脉分支（粗箭头），引流入上矢状窦（细箭头）；C：术后CT：脑内血肿及硬膜下血肿清除术后；D：术中显微镜下所见血管畸形团（箭头）；E：术中ICG荧光血管造影显示血管畸形团范围，皮层供血动脉（细箭头），引流静脉（粗箭头），根据引流静脉寻找供血动脉做临时阻断；F：术后DSA：未见血管畸形团残留，动脉瘤夹永久夹闭大脑中动脉分支（箭头）

3 讨论

出血性脑动静脉畸形切除术中，血管评估极其重要，是控制术中出血，减少血管畸形团残留至关重要的因素［9］。随着医学技术的发展，目前术中脑血管评估的主流手段包括：术中全脑血管造影（DSA），术中ICG荧光血管造影，术中超声等。虽然术中全脑血管造影（DSA）是评估血管的金标准，但因其需要具备复合手术间以及介入手术资质的医师等较高条件，并未全面普及［8］。

ICG是一种近红外荧光染料，美国食品药品管理局（FDA）于1956年批准了ICG在心血管系统及肝功能评估的应用。2003年，Raabe等［6］第一次将ICG用于术中脑血管造影的研究。2007年，Takagi Y等［7］首先报道ICG在脑血管畸形手术切除中应用。后续研究中，Yasushi T等［10］证实了术中ICG荧光血管造影在脑动静脉畸形切除中的应用价值。ICG在出血性脑动静脉畸形切除中的研究，目前未见报道。本研究回顾性分析ICG荧光血管造影在出血性动静脉畸形术中应用，结果显示8例患者术中ICG荧光血管造影血管畸形团均显影。虽然出血导致高颅内压，降低颅内血流灌注，致脑末梢血管在CTA影像上显影浅淡。但术中硬脑膜打开后，脑压降低，脑血管灌注改善，不影响ICG荧光血管造影的显影。8例患者引流静脉显影清晰，术中根据显影寻找到主要供血动脉，并临时阻断，术中出血得到控制，且与术前CTA显影一致。8例患者血管畸形团切除术后，行ICG荧光血管造影，均未见残留血管畸形团，与术后全脑血管造影结果一致。术中根据是否有荧光造影剂在创面渗出评判止血效果，8例患者术后均未见新的出血。分析得出术中ICG荧光血管造影在血管畸形切除术中的作用：①可以显示血管畸形团在脑皮层的范围，及与周边脑组织、血管的关系，为切除范围提供依据；②可以清晰显示引流静脉，为术者寻找供血动脉提供依据；③可以显示术区是否残留病变血管，一定程度上可以评估畸形血管团切除程度；④可以显示切除后创面是否存在造影剂外渗，评估止血效果；⑤操作简单、方便、经济、节省人力。其存在的缺陷包括：①对血管畸形深部的供血动脉及引流静脉显示受限；②血管畸形切除程度存在假阴性可能；③药物使用存在剂量限制，显影时间短，术中无法实现持续荧光显影。

综上，术中ICG荧光血管造影是一种操作简单且有效的脑血管显影技术，在出血性脑血管畸形切除术中能够对评估血管畸形团切除范围，寻找供血动脉以及止血效果等方面提供实时影像学依据，具有应用价值。