医学教育中PBL教学实践经验与反思

□代富英 邓雪柯 王广科 潘 渠

随着现今知识爆炸与更新、人才跨地域流动和时代社会的发展，医学教学理念由学生被动学习向自主学习转变。医学生除了要有较强的临床思维和表达能力等职业素养外，更要具有自主学习和终身学习的能力，以保持其医学业务水平在日新月异的医学进步环境中的持续更新和终生学习与发展[1]。未来医生必须要“会学”而不是“学会”。单纯的传统授课学习(Lecture-Based Learning,LBL)显然已不能满足教学需求。基于问题的学习(Problem-Based Learning,PBL)把学习置于复杂的、有意义的问题情境之中，以小组讨论的形式，让学习者通过自主探究和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的科学知识，有利于培养学生的临床思维、表达能力、自主学习和终身学习能力[2]。成都医学院为适应医学教学理念的转变，设置了一个临床医学(卓越医生)试点班进行教学改革，在《病原生物与免疫学》课程中采用PBL情境模拟实践教学，取得了较好的教学效果[3]。为巩固和普惠教改成果，在所有的临床医学专业本科班级《病原生物与免疫学》课程中推广实施PBL教改，积累了一些PBL教学经验，探索和思考适宜本土的PBL教学模式。本文就这些经验和思考做简要总结，希望能为医学教育中PBL教学提供一些借鉴和发展思路。

一、PBL教学的精髓是促进学生自主学习能力的培养

PBL教学是一种教学理念，而不是一种教学手段，其精髓是促进学生自主学习能力的培养。PBL教学中学生是学习的主体，通过PBL学生从学习中得到乐趣、增强学习的责任感、学会学习，也是终身学习的开始。PBL情境模拟实践教学既符合学习的规律，也能唤起学生的好奇心、激励学生坚持探索、独立思考、批判思维，培养学生自主学习和终身学习的能力，同时学会与他人合作交流。正所谓：授之以鱼，不如予人于渔。因此，PBL教学目的、教学课程、教学对象、教学评价、教学方法等均应围绕自主学习能力培养而展开。

二、PBL教学目的应着眼于自主学习精神的培养

为了发挥PBL的精髓作用，PBL教学目的应着眼于自主学习精神的培养，而不是单纯地掌握课程知识。受传统应试教育的影响，我国学生普遍习惯被动灌输式背诵式学习，只关注课本知识，对考试外的内容不感兴趣。虽基本能掌握课程知识，但难以融会贯通和运用解决问题。而合格的临床医生除了要不断学习更新专业知识外，还要运用这些知识解决临床问题，更不用说医生工作所涉及的人文、社会等各因素的影响。医学生自主学习能力的培养比单纯的知识获取更为重要。在《病原生物与免疫学》PBL教学中，让学生模拟医生看病的情境，以医生的角度来思考和解决问题。病人形形色色、情况不一，学习过程中既可以加深理论知识的理解，又可以暴露基础知识的缺陷，涉及的临床、伦理、心理、社会、沟通等各方面的问题都促使同学们不断主动学习寻求解决方法。一旦有这样的体验，同学们便有了自主学习的意识。自主学习是一种个性化的学习方式，跟个人的性格特点、学习特质息息相关。通过PBL体验，学生可以觉知自己的学习特点和思维方式，有针对性地扬长避短。而自主学习的目标、策略、方法等也会在PBL体验中通过不断的自我发现以及教师的指导而明确和优化，自主学习能力也就逐步得到了提升。

三、PBL教学适合任何课程

传统观念认为PBL教学适于综合性强的课程，譬如以解剖系统为单位的基础医学综合PBL课程、临床专业课程和临床实践课程等。而《病原生物与免疫学》属于综合性较弱的课程，总课时144学时，涉及的病原生物种类繁多、知识点零散难记忆，免疫学部分理论性强、概念抽象、知识点多而难理解，学生普遍反映学习困难。如果全部采用传统LBL教学势必会导致教学活动枯燥、学生学习兴趣降低、学习效率低下。在完成前期病原和免疫基础总论授课、为同学们搭建好基本的学科知识框架的前提下，于课程后期引入18学时3次PBL教学。教学结果表明，PBL可明显激发学生的好奇和兴趣，同时使学生将零散的各种病原生物归纳总结并融会贯通免疫学相关知识，在PBL讨论中不知不觉地降低了学习难度、提高了认知深度、增强了知识的运用能力和自主学习精神。有报道该门课程采用PBL教改者均取得了很好的教学效果。同样，一些非综合性的基础理论课程和医学人文类课程的PBL探索也都取得了进展。依据PBL经验，弱综合性课程和非综合性课程实施PBL时需要特别注意PBL教学内容和时间的选择，采用“饭后甜点式”的PBL教学可能更为恰当：大部分课程内容采用LBL教学，精选少部分课程内容采用PBL教学。餐后甜点能迅速提高血糖水平，使人充满“吃饱了好幸福”的感觉；“饭后甜点式”的PBL教学能增加新鲜感、激发学生学习兴趣，使学生愿意学、喜欢学，既促进课程知识融会贯通，又培养了自主学习意识和能力。

四、PBL教学适于各年级医学生

有学者认为PBL教学不适用于低年级医学生。他们认为低年级医学生没有丰富的医学知识和较强的自学能力，实行PBL教学，学生感受更多的是疲惫和压力，无法真正体验到PBL教学的优点和长处，只有在高年级才能更好地开展PBL教学。《病原生物与免疫学》课程设置在大二年级学习，通过对基础医学一年的学习，学生对学习中涉及到临床病例的部分非常感兴趣，绝大多数同学有极强的探索及求知欲。人类许多传染病及恶性疾病都与病原生物感染、免疫病理有关，引入PBL正好满足了学生学习的需要。PBL案例除病原生物与免疫外还涉及生化、生理、药学、病理等多学科内容，在讨论中同学们还能发现以往基础医学知识的薄弱点进行针对性的补充强化，为高年级的临床专业课程打好基础。在PBL教学中，学生也有因医学知识不够丰富而导致的资料消化不良、讨论不严谨、无法得出结论等压力。但更多的困惑是缺乏自主学习精神所致，学生习惯由教师给出确定的答案，而不是自己去探索和构建自己的知识体系。这些压力和困惑反而是一个很好的契机，会给学生指示学习的方向，为以后由基础转临床的学习奠定目标，促进学生有意识有针对地自主学习。许多低年级临床医学专业开展的PBL教学也取得了较好的教学效果。所以，自主学习能力培养应在较早的教育阶段就开始，从大学才开始已经较迟，如果大学低年级再不重视自主学习能力培养，在高年级学习中势必会遇到更多的问题，更不能培养出合格的医学毕业生。

五、PBL教学评价应注重学生的自主学习能力，而不是课程知识掌握情况

PBL教学的目的和优势是促进学生自主学习，因此在教学评价时应注重学生的自主学习能力，而不是课程知识掌握情况。在《病原生物与免疫学》PBL学习中不着重评价讨论中涉及的知识点以及病例答案是否正确，而是就学习过程中同学们表现出的积极程度、学习方法、思维模式、性格特征、团队精神和领袖气质等进行评价。另外，PBL教改试点时教学评价采用教师评价、学生自评和互评的形式进行，但发现学生自评和互评有高评和无区分的问题。复旦大学上海医学院的PBL教学实践采用量性方法对医学课程中PBL指导课上的学生自评、学生互评和导师评价进行分析，结果也表明学生自评和学生互评分数均高于导师评分，学生自评和学生互评均不够准确。因此在PBL推广实践中取消了学生自评与互评，根据教师对学生学习全过程的持续观察、记录，由教师对学生进行定性描述性评价和定量评分。评价内容包括行为表现(良好的修养和宽容的态度、专业精神和科学素养、团队合作精神与自省能力、领袖气质和影响力)、准备情况(为课程所做的准备、对问题所做的思辨、文献检索的能力)、参与情况(发言频次与质量，倾听与回应、推动讨论学习进程、逻辑性、批判与挑战)等方面，既有定性的描述性语言，也有定量的评分结果。PBL评价结果要求实事求是、客观准确、正面积极，并连续、经常、及时反馈给学生，促使学生最大限度地接受，鼓励学生勇于表现自我，帮助学生对自身建立更为客观、全面的认识，促进他们进一步的个性化发展，以达到自主学习精神养成的目的，为终身学习和可持续发展服务。

六、PBL导师角色应该重引导轻专业知识

在PBL中，教师不是教学的主体，不能传授知识，其主要的任务是观察并告知学生的思考和学习特点，让学生自己去发现和转换复杂的信息，建构出自己的思维方式和知识体系，培养学生自主学习的能力。PBL导师需遵循的首要原则是：注重自主学习精神培养。从学生的发言出发，辨明学生的学习特点，引导帮助其自主学习能力的养成，并不着重于本案例知识点的掌握。因此在《病原生物与免疫学》PBL教学前培训导师，要求导师深刻理解PBL理念，矮化教师的权威形象，善用启发式干预，避免直接提供答案、判断正误、显露不赞同的表情，更不能当堂讲解，以免学生依赖教师，影响PBL小组讨论学习的效果。PBL导师需遵循的第二个原则是：小组讨论，平等教学。PBL以小组的形式开展，便于导师观察和了解学生的特点，进行有针对性的引导。PBL导师的任务包括课前预习、课堂引导、课后反馈。课前导师要了解需要讨论的问题、懂得问题如何引出、知道问题的正确解答。课中导师保持讨论的活跃，保证每位学生的投入，激发学生表达自己的理解，确定自己不是讨论的中心；还要控制讨论过程，终止不必要的讨论，引导讨论重要概念，结合小组的知识和讨论水平控制学习难度，以免问题过于肤浅或繁杂而导致学生厌倦或挫败，同时也要帮助小组处理好人际关系，控制小组关系和效率。课后导师要根据课中对每位学生的观察，判断每个学生的知识和思维层次，总结学生的学习特点，例如主动性、积极性、团队精神、领袖意识、性格特征等，写出建设性评语，及时反馈给学生。PBL导师是学习的促进者和引导者、积极的评价者。研究表明，导师的引导技巧、个人偏见、宽严程度等人为因素对学生PBL学习影响重大。因此，导师在PBL过程中要以鼓励为主，要善于发现学生的长处，增加学生成就感，同时提出缺点和建议，帮助每位学生明白自己的个性特点和学习特质，有针对性地扬长避短，调整学习方式和方法，提高自主学习能力。另外，医学生学业情绪与自主学习密切相关，在PBL教学中导师要特别注意营造轻松的学习氛围，对学生信任、关怀、尊重、理解、赏识和激励，建立具有丰富人文素质的师生关系。

七、PBL教学方法应充分利用现代网络和信息技术

随着计算机技术、多媒体技术和网络通信技术等现代信息技术的飞速发展，社会更加网络化和信息化。学生的学习已经不局限于教师面对面的涓涓细流式输出，网络上浩瀚如海洋的各种知识等待大家予求予取。这既使学生自主学习更为方便，也对网络学习能力提出了要求。因此，为适应时代的发展，PBL教学也要与时俱进，在教学方法上充分利用现代网络和信息技术，让学生熟悉这些新技术并培养利用新技术进行自主学习的能力。2020年由于新冠肺炎疫情影响，各高校延迟开学，为响应国家教育部停课不停学的要求，《病原生物与免疫学》采用了PBL在线教学的方法。在PBL教案设计环节，利用图片、声音、视频等具象化病患的社会背景、病例的典型临床症状、体征、检验单、病原生物的特点、免疫机理等，使教案直观形象、生动有趣，调动学生的学习积极性和探知欲。在PBL教案发布环节，摒弃了传统的纸质教案，直接发布无纸化电子资料，经济又高效。在PBL准备环节，同学们利用网络查阅收集资料、利用微信、腾讯等网络平台建立群组，共享资源、记录过程和分享学习心得。在PBL讨论环节，利用QQ视频、腾讯会议等在线讨论，打破时空的限制，既完成了学习，又避免了线下聚集的感染风险。在PBL评价和反馈环节，利用网络的便捷性，可以连续、经常、及时、建设性地在学习过程中随时向学生提供有关其技能和所取得成就的信息，推动学生进行有效自主学习。利用现代网络技术，还可以把整个PBL的案例库、学习过程、评估体系、反馈情况等整合为综合的网络教学资源，既可以为教师教学和学生学习提供便利，又可以培养学生利用信息技术自主学习的能力，也为教师的教育思考提供研究素材。

医学教育包括在校教育、毕业后教育和继续职业发展。本科毕业生具备了一定的从业基础，但不具备丰富的临床经验，这就要求他们在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新，毕业生在校期间获得的教育培训及掌握的科学方法将为他们终生学习与发展提供支撑。传统授课学习虽然能达到医学生的一些培养目标，但在培养学生自主学习和终生学习的意识和能力上表现不佳。PBL教学模式的精髓就是培养自主学习和终身学习的意识和能力，如何设计好PBL教学中的各个环节，最大限度地发挥其促进自主学习的优势，是所有教学工作者值得研究的课题。在PBL教学过程中，不能仅仅关注课程的教学目标，而要从医学生的培养目标出发，考虑影响自主学习的各个因素，优化教学设计的各个环节，帮助学生发现自我禀赋，培养学生自主学习能力，为学生的个性化可持续发展服务。