护士共情能力在医学叙事能力与人文关怀能力的中介效应分析

李进俊，李牧玲，刘月，黄思敏，卢慧琦，涂锦怡，贾淼，周宏珍

（1.南方医科大学南方医院a.护理部；b.眼科，广东 广州 510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

护理人文关怀能力是指护士在一定文化背景下形成的内在特征，通过为患者提供人文护理而体现，是由多种品质和特征构成的、 通过不断学习可以得到有效提升的内在素养[1]。 叙事医学是由具有叙事能力的医务人员所实践的医学， 而医学叙事能力是指认识、 吸收、 解释并被患者的疾病故事感动的能力，其核心是反思和共情[2-3]。 研究表明加强医学叙事能力的培训，有助于提高护士人文关怀能力，叙事护理作为人文护理的新途径， 能够激发护士与患者共情，引导患者及其家属构建正视疾病的认知，对疾病的康复大有裨益， 同时也有利于护患关系和谐，增强护士共情能力[4-6]。共情是从他人的角度理解他人经历的能力，即设身处地为他人着想的能力[7]，被认为是医护人员必备素质之一，对提高护理质量，促进和谐护患关系，减少医疗纠纷有重大意义[8-9]。 既往研究显示， 共情能力与人文关怀能力之间存在正相关关系，护士共情能力越强，越能理解患者因疾病引起的身体和心理伤痛，患者更能感受到关怀[10-11]。医学叙事能力、共情能力均与人文关怀能力相关，但针对医学叙事能力和共情能力协调促进人文关怀能力的研究较少， 共情能力对医学叙事能力和人文关怀能力的作用机制尚未明确。因此，本研究旨在分析护士医学叙事能力、 共情能力和人文关怀能力三者之间的关系， 探究共情能力在医学叙事能力与人文关怀能力间的中介作用。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法， 于2021 年10—12 月，选取广州市2 所三级甲等医院（南方医科大学南方医院、南方医科大学附属第三医院）和1 所二级甲等医院（南方医科大学南方医院白云分院）的护士作为调查对象。 纳入标准：（1）取得护士执业证书并注册；（2）在医院工作1 年及以上；（3）自愿签署知情同意书的护士。 排除标准：（1）调查期间未在岗的护士；（2）实习及进修护士。 （3）中途退出的护士。2021 年10 月便利抽取28 名南方医科大学南方医院的护士进行预调查， 护士的人文关怀能力总分的标准差为18.11 分。 样本量的计算根据横断面调查样本量计算公式n=（uα/2σ/δ）2[12]。α=0.05，uα/2=1.96；取δ=2，以保证精确度；得出n=315。另外考虑20%的失访率，即样本量为394 名。本研究实际纳入561 名护士。 本研究方案经过南方医科大学南方医院伦理委员会批准（NFEC-2022-052）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行编制，包括性别、年龄、工作科室、工作年限、职称、学历、用工性质、同事的关怀程度、工作满意度。

1.2.2 医学叙事能力量表 （Narrative Competence Scale，NCS） 由马婉贞[13]于2020 年编制，用于评估医护人员叙事能力，量表的Cronbach α 系数为0.950，该量表共有27 个条目，3 个维度，分别为关注倾听9个条目、理解回应12 个条目、反思再现6 个条目。均采用Likert 7 级评分法，从完全不符合～完全符合分别赋值1～7 分，其中条目4、11 为反向问题进行反向计分。 总分为27～189 分，得分越高表示受试者的医学叙事能力越强。 本研究中量表的Cronbach α 系数为0.961。

1.2.3 杰弗逊共情量表 (the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals， JSE-HP)由Hojat[14]于2002 年编制， 量表的Cronbach α 系数为0.870。安秀琴[15]于2008 年翻译，用于评价医护人员的共情能力，量表的Cronbach α 系数为0.750；该量表共有20 个条目，3 个维度，分别为观点采择10 个条目、情感护理7 个条目、 换位思考3 个条目。 均采用Likert 7 级评分法，从完全不同意～完全同意分别赋值1～7 分，量表有10 个反向问题进行反向计分。 总分为20～140 分， 得分越高表示受试护士的共情能力越强。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.864。1.2.4 人文关怀能力量表（Caring Ability Inventory，CAI） 由Nkongho[16]于1990 年编制。 许娟[17]于2008年汉化，用于测量医护人员的人文关怀能力，量表的Cronbach α 系数为0.840； 该量表共有37 个条目，3个维度，分别为认知14 个条目、勇气13 个条目、耐心10 个条目。 均采用Likert 7 级评分法，从完全反对～完全赞同分别赋值1～7 分，反向问题反向计分。总分为37～259 分，分值越高表示受试对象的人文关怀能力越强。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.845。

1.3 资料收集方法 由调查者联系护理部主任及护士长，取得其配合和支持。本研究采用线上问卷和现场问卷相结合的方法进行调查， 其中对南方医科大学附属第三医院和南方医科大学南方医院白云分院符合纳入标准的护士采用线上问卷进行调查，对南方医科大学南方医院符合纳入标准的护士进行现场调查。 线上问卷使用问卷星编制和填写（https://www.wjx.cn/vj/h4d8Jrh.aspx）， 问卷附统一的指导语，说明本研究的目的和意义、 问卷填写方法和注意事项，限制每个IP 仅允许答题1 次避免重复答题。 现场问卷发放前采用统一指导语， 向受试对象介绍调查的目的，获得知情同意后由其独立完成，问卷当场回收，并且核实缺漏部分，确保有效率。 共回收线上问卷445 份， 有效问卷426 份； 发放纸质问卷135份，有效问卷135 份；问卷总有效回收率为96.7%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行分析。计数资料用频数、构成比来描述，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。 采用Pearson 相关分析检验护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力的关系；采用AMOS 23.0 构建结构方程模型，并用Bootstrap 法检验中介效应的显著性。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入561 名护士，其中男17 名（3.0%），女544 名（97.0%）；年龄：20～29 岁255名（45.5%），30～39 岁196 名（34.9%），≥40 岁110 名（19.6%）；科室：急诊科49 名（8.7%），内科230 名（41.0%），外科119 名（21.2%），妇产科40 名（7.1%），儿科14 名（2.5%），其他109 名（19.5%）；工作年限：1～5 年195 名（34.8%），6～10 年155 名（27.6%），≥11年211 名（37.6%）；学历：大专及以下128 名（22.8%），本科416 名（74.2%），硕士及以上17 名（3.0%）；职称：护士62 名（11.1%），护师277 名（49.3%），主管护师162 名（28.9%），副主任护师及以上60 名（10.7%）；用工性质多为合同制387 名（69.0%）； 同事关怀程度：一般115 名（20.5%），比较关怀292 名（52.0%），非常关怀154 名（27.5%）；工作满意度：不满意10 名（1.8%），一般244 名（43.5%），满意307 名（54.7%）。2.2 本组护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力得分情况 本组561 名护士医学叙事能力总分为（149.03±20.27）分，共情能力总分为（115.19±13.58）分，人文关怀能力总分为（193.71±17.43）分。 结果详见表1。

表1 本组护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力得分情况（n=561，±S，分）

表1 本组护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力得分情况（n=561，±S，分）

项目医学叙事能力总分关注倾听理解回应反思再现共情能力总分观点采择情感护理换位思考人文关怀能力总分认知勇气耐心条目数27 9 12 6 20 10 73 37 14 13 10满分范围27～189 9～63 12～84 6～42 20～140 10～70 7～49 3～21 37～259 14～98 13～91 10～70得分149.03±20.27 50.08±6.55 65.76±9.97 33.19±5.04 115.19±13.58 57.84±7.05 40.44±5.43 16.91±2.60 193.71±17.43 71.79±6.95 63.10±8.65 58.83±5.39条目均分5.52±0.75 5.56±0.73 5.48±0.83 5.53±0.84 5.76±0.68 5.78±0.70 5.78±0.78 5.64±0.87 5.24±0.47 5.13±0.50 4.85±0.67 5.88±0.54

2.3 本组护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力的相关关系 Pearson 相关分析显示，本组护士医学叙事能力总分与共情能力总分呈正相关 （r=0.487，P＜0.01），医学叙事能力总分与人文关怀能力总分呈正相关（r=0.566，P＜0.01），共情能力总分与人文关怀能力总分呈正相关（r=0.699，P＜0.01）。 见 表2。

表2 本组护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力的相关性（n=561，r）

2.4 本研究共情能力在护士医学叙事能力和人文关怀能力间的中介效应 本研究采用Harman 单因子法，对所有条目进行未旋转的探索性因子分析，确定是否存在共同方法偏差。 结果表明：一共提取出15 个公因子，特征值均＞1，第1 个公因子对总变量的解释率为28.69%，低于临界值40%[18]，说明本研究无共同方法偏差。

以护士医学叙事能力为自变量， 共情能力为中介变量， 人文关怀能力为因变量， 采用AMOS 23.0构建结构方程模型检验变量的中介效应。 运用最大似然法对结构方程模型进行拟合和修正， 修正后的模型各项拟合指数良好[19]，见表3。 最终形成了护士共情能力在医学叙事能力与人文关怀能力间的中介效应模型，见图1。

图1 护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力关系的结构方程模型（标准化）

表3 模型整体拟合优度指标

结构方程模型结果显示，医学叙事能力量表总分直接正向预测共情能力量表总分（β=0.487，P＜0.001）；共情能力量表总分直接正向预测人文关怀能力量表总分（β=0.647，P＜0.001）；医学叙事能力量表总分直接正向预测人文关怀能力量表总分（β=0.289，P＜0.001）。通过Bootstrap 法来检验模型的中介效应，Bootstrap重复随机抽样5 000 次，选取95%置信区间。结果显示： 共情能力在医学叙事能力与人文关怀能力间中介效应值的95%置信区间为（0.259～0.376），未包括0，中介效应显著，中介作用值为0.487×0.647=0.315，总效应值为0.315+0.289=0.604。中介效应占总效应的52.15%。 详见表4。

表4 护士医学叙事能力、共情能力及人文关怀能力中介模型的作用效果（标准化）

3 讨论

3.1 本组护士医学叙事能力、共情能力和人文关怀能力处于中等偏上水平 本组护士医学叙事能力得分为（149.03±20.27）分，与量表总分中间值108.00 分相比，处于中等偏上水平；与崔金锐等[4]的研究结果相近，略低于马婉贞[13]的调查结果。 究其原因，近年来叙事医学逐渐成为医学人文关注的热点， 叙事护理为推进人文关怀走进临床实践提供了新视角，新思路、新途径[20]。随着医院对叙事医学培训的不断增加，推进叙事护理临床实践的探索，信息网络技术的发展，也促叙事医学的发展有了更广阔的空间， 使医院采用多种方法，培养和提升护士的医学叙事能力。 相比传统沟通环境下， 患者通过网络数字平台更容易分享个人疾病体验，也打破了护士进行叙事护理的时间和空间限制[21]。因此，本组护士的医学叙事能力处于中等偏上水平。

本组护士共情能力得分为（115.19±13.58）分，与量表总分中间值80.00 分相比，处于中等偏上水平；与刘小珍等[22]的研究结果相近，高于王香枝等[23]和Kliszcz 等[24]的研究结果，可能与研究对象的不同和地域差异有关。既往研究表明护士的学历对共情能力有正向预测作用，学历较高的护士更倾向于理解患者想法和需求，善于创新，倾向于运用多种方法解决问题，提高患者就医体验[25]。本组护士有77.2%为本科及以上学历，相比专科及以下学历的护士，其接受过较为完善和系统的人文素养培训，对共情的人文内涵有更深刻的认识，从而能恰当的运用共情技巧，与患者进行沟通，让患者感受到被理解，与患者建立和谐的护患关系。和谐的护患关系使患者更倾向于向护士表达疾病体验和需求，护士也能更好地站在患者角度看待和解决问题，进而有利于护士共情能力提升[26]。

本组护士人文关怀能力得分为（193.71±17.43）分，与量表总分中间值148.00 分相比， 处于中等偏上水平；与胡玉娜等[27]的研究结果一致。 随着优质护理服务的深入实践，医院重视培养护士人文关怀能力，加强相关知识的培训， 从而使护士具备相对丰富的人文关怀知识，并运用到临床护理实践中，使其人文关怀能力在实践中逐步提升。 此外，随着生活水平的提高，患者不仅要求护士具备基本护理技术， 对人文护理也提出了的要求，促使护士重视相关知识的学习。护士人文关怀能力可以通过后天的培训和实践来发展， 提高护理人文关怀的认知，只有人文关怀的知识积累到一定程度，护士才能将其内化，建立正向、积极的信念，从而促进人文关怀落实到护理实践中，提高护理质量[28-29]。因此，本组护士的人文关怀能力处于中等偏上水平。

3.2 共情能力在护士医学叙事能力和人文关怀能力间的中介作用 中介效应检验结果显示， 本组护士共情能力在医学叙事能力和人文关怀能力间起部分中介作用，即医学叙事能力（β=0.289，P＜0.001）和共情能力（β=0.647，P＜0.001）对护士的人文关怀能力有正向预测作用，此外，医学叙事能力可通过共情能力间接预测护士的人文关怀能力（β=0.315，P＜0.001），中介效应占总效应的52.15%。 究其原因，（1）医学叙事能力是提升医护人员在执业过程中的共情能力、反思能力、专业能力和胜任能力的一项重要技能，是提供高质量护理的关键[30]。 叙事护理是推进人文关怀走进临床的新工具，护士通过叙事护理，及时发现和倾听患者的叙事需求， 重视患者的情感体验和对疾病的诠释，理解和回应患者的疑虑，疏解患者的不良情绪，从而明确患者的护理需求，为患者提供个性化的心理照护。因而护士医学叙事能力的提高，有利于增强其人文关怀能力。（2）共情能力是护士必须具备的核心能力之一， 共情能力高的护士有较强的换位思考能力， 能准确理解患者因为疾病产生的心理痛苦，识别其心理诉求，善于表达对患者情感的理解，进而能更好地为患者提供优质的人文护理服务。因此护士的共情能力直接预测人文关怀能力。 （3）具备共情能力的护士在于患者沟通时，能站在患者的角度去看待患者的疾痛，倾听患者的疾病叙事，设身处地地为患者着想，与患者产生共鸣，帮助患者外化疾病问题，重构疾病的意义，建立信任和谐的护患关系，使患者更加愿意参与护理决策， 配合护士的治疗和护理，从而能实现更好的护理结局， 提升护理服务满意度。因而护士共情能力越强，其对患者疾病叙事的解构和处理能力越强，有利于护士人文关怀能力的提升。

综上所述， 护理管理者应重视护士医学叙事能力和共情能力对人文关怀能力的影响， 采取相应的措施提高护士的人文关怀能力。（1）加强叙事护理理论和技能培训，制定系统的叙事护理培训方案，通过创建数字故事、故事写作、访谈式叙事、观看他人叙事作品等方式进行叙事能力训练，开展临床叙事护理实践。 采取多种方式对护士进行分层培训，对于低年资护士不仅要注重临床技能训练，更要加强其沟通能力、共情能力的培养，了解叙事护理相关知识和实践的方法；对于高年资的护士应重点培养叙事护理实践的能力，针对患者制定个体化的叙事护理计划，以及加强叙事护理师资培训，开展叙事教育和经验分享。 （2）积极开展人文关怀的学术活动，建立相应的奖励机制，评定优秀叙事护理案例、优秀叙事护理护士、优秀护理平行病例等，并适当提高绩效待遇，调动护士参与活动的积极性。 开展叙事护理案例分享会，建立叙事护理资料库，如护理平行病历、患者的视频或照片、相关影片的分享等，构建人文关怀护理文化环境。 （3）加强共情的技巧训练，提高护士对人和事物的觉察能力，准确理解患者想法和需求，并给予有效的心理支持。 研究表明，巴林特小组结合情感支持、小组讨论和自我反思等方法，可以有效提高护士共情能力和心理健康水平[31]。 因此，建议通过巴林特小组、共情团体辅导、沉浸式临床体验教学以及叙事护理培训等多种方式提升护士共情能力。

4 本研究的局限性

本研究采用便利抽样法，样本量来自广州市2 所三级甲等医院和1 所二级甲等医院， 研究范围局限，研究结果代表性不够。后续可进一步扩大抽样范围和抽样层次，对不同级别医院、不同地区的护士医学叙事能力、共情能力和人文关怀能力的关系进行进一步探究。 此外，在今后的研究中关注其他中介或调节变量，深入探讨叙事医学能力对人文关怀能力的影响。