提高呼吸系统疾病患者痰标本采集合格率的循证实践

侯香传，伍艳婷，周凯琪，莫怡坚，黄丽香，刘伊莎

（华南理工大学附属第六医院 呼吸与危重症医学科，广东 佛山 528200）

痰标本化验是临床工作中常用的检查方法之一， 为医生进行有效的病原学诊断并合理选择抗生素提供指导[1]，但文献报道痰标本合格率较低[2]。 分析具体原因包括患者未执行正确的痰培养标本采集方法、错误的保留痰培养标本容器、口腔受常驻菌干扰、留取时间过长、超过送检时间等[3]。 这些因素均可使标本检验结果产生偏倚并极大程度上降低了痰检结果的准确性[4]。 本研究通过检索证据形成提高呼吸系统疾病患者痰标本留取合格率循证护理方案，并将证据应用于临床并评价其效果。

1 资料与方法

1.1 成立循证实践小组 证据应用项目小组成员共8 名，其中接受系统性循证实践培训人员3 名，负责审查指标的设计及数据统计分析； 副主任技师1名，为检验科微生物室组长；科护士长1 名，负责项目的指导和实践过程中的质量控制；责任护士3 名，负责人员沟通、数据收集整理、临床审查及措施整改等。

1.2 循证实践 选取某三级甲等医院呼吸与危重症医学科作为证据应用场所， 根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）以及证据引入实践系统 （Getting Research into Practice，GRiP）[5]，分别进行基线审查、临床转化、证据应用后第1 次审查和证据应用后第2 次审查。

1.2.1 证据汇总及审查指标的制定

1.2.1.1 确定临床问题 采用PIPOST 模式[6]分析循证问题，P1 为人群， 即有自主咳嗽咳痰能力的呼吸系统疾病患者；I 为以证据为基础的提高痰标本合格率的干预措施；P2 为利益相关人群， 包括呼吸与危重症医学科护士及医生、检验师、运送工友；O为结局，01 为痰标本质量合格率,02 为痰标本采集评估流程及规范；S 为证据应用场所，某三级甲等医院呼吸与危重症医学科病房；T 为证据类型，包括指南、推荐实践、 证据总结、系统评价、专家共识、最佳实践信息手册。

1.2.1.2 获取最佳证据

1.2.1.2.1 证据检索 基于“6S”证据模型,以“sputum”为检索关键词， 检索英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE )官网、WHO 官网、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、 加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)网站、美国感染病学会网站（Infectious Diseases Society of America,IDSA)、 英 国 胸 科 学 会（British Thoracic Society,BTS）、 加 拿 大 胸 科 学 会（Canadian Thoracic Society,CTS）、 美 国 胸 科 学 会（American Thoracic Society,ATS）、 澳大利亚和新西兰胸科学会（The Thoracic Society of Australia ＆ New Zealand,TSANZ）。以“sputum*/phlegm*/expectoration”“sample/collect*/gather*” 为英文检索词；以“痰”“采集/检验/留取”为中文检索词，检索BMJ Best Practice、UpToDate、 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、荷兰医学文摘数据库（Embase)、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库。 检索时限为建库至2022 年4 月。纳入标准：与主题相关、公开发布并能检索到全文的文献，语言限定为中英文。

1.2.1.2.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：研究对象为呼吸系统疾病住院患者，年龄≥18 岁；涉及住院患者痰液采集评估及干预措施研究； 结局指标为痰标本合格率；文献类型为指南（近5 年）、证据总结、最佳实践信息手册、推荐实践、系统评价和专家共识；语种限中文或英文。排除标准：重复发表、无法获得全文的文献；文献类型为计划书、草案、报告、摘要。

1.2.1.2.3 推荐意见翻译与回译 由2 名研究者对英文指南的推荐意见进行翻译， 严格遵循呼吸与危重症医学科、检验科专业术语的用语习惯，尽量采用通俗的语言表述形式， 将英文版的推荐意见翻译成中文稿。 再邀请2 名对原指南不知情的翻译者将翻译成中文的指南进行回译。 邀请1 名双语专家对原指南与回译后的“指南”进行细致的比较、分析，找出表面上看来不同的部分， 对其中文版中的对应内容进行相应的修改，确定最优的翻译稿，最终形成中文版推荐。

1.2.1.2.4 文献质量评价 采用2012 年更新的临床指南研究与评价系统II[7]（Appraisal of Guidelines for Research ＆ EvaluationII，AGREE II） 对指南进行质量评价。 采用计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC） 评价指南质量评价一致性，ICC＜0.4 时，代表一致性较差；≥0.4～≤0.75 时，代表一致性一般；ICC＞0.75 时，代表一致性较高[8]。 系统评价采用2016 版JBI 循证卫生保健中心制定的文献评价工具[9]进行质量评价，该表包含11 个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。 专家共识采用JBI 对应的评价标准（2016）[10]进行质量评价。推荐实践、证据总结文献质量评价追溯其原始文献， 依据原始文献的类型根据2016 版JBI 循证卫生保健中心制定的文献评价工具[9]进行质量评价。 指南由3 名经过循证培训，并具有5 年以上临床护理经验的研究人员对所有指南进行独立质量评价。 其他文献由2 名研究者根据文献评价标准进行独立评价， 如有分歧则由第3 名研究者进行仲裁。 遴选出适合我国国情且为本地区护士及检验技师工作权限范围内的条目， 并给出相应的说明。 删除的标准为：（1）与我国呼吸与危重症医学科护理常规冲突； （2）与本地区临床情景完全不相符；（3）与提高痰标本采集合格率主题无关。

1.2.1.2.5 证据质量等级和推荐级别界定 组建由4 名检验、呼吸病学、护理专家组成的专家小组,专家遴选标准：（1）副高级及以上职称；（2）硕士及以上学历；（3）专科工作时间≥5 年；（4）具有一定的英文阅读能力。 专家小组根据JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[11]（2014 版）进行证据分级，并依据FAME原则[12]制定证据的推荐级别。 当证据来源于不同研究类型的文献时，以最高的证据等级标识。

1.2.1.2.6 证据总结 本研究最终纳入7 篇文献[8,13-18]，包 括2 篇 证 据 总 结[8，13]，4 篇 指 南[14-17]，1 篇 专 家 共识[18]。 通过证据汇总和分类，最终共提取13 条提高痰标本留取合格率的证据。在此基础上制定了11 条质量审查指标（见表1），并对审查指标从可行性、适宜性、临床意义和有效性4 个方面进行评价。

表1 提高痰标本留取合格率的证据内容、审查指标及审查方法

1.2.2 基线资料审查 选择2022 年5 月20-31日， 某三级甲等医院呼吸与危重症医学科病房收治的40 例患者进行基线审查，纳入标准：（1）年龄≥18岁患有呼吸系统疾病患者；（2）能自主咳嗽留痰；（3）对本项目知情同意，并自愿参与研究。 排除标准：负压吸痰、纤维支气管镜吸痰患者。 选择29 名责任护士为审查对象。 纳入标准：（1）持有护士资格证；（2）呼吸与危重症医学科工作≥1 年。

1.2.3 证据应用实践变革 根据基线审查结果，证据小组团队依据GRiP 模式[5]共同讨论分析证据实施过程中可能的障碍因素，并提出相应的应对策略。将证据应用于临床，分析应用效果。 在2022 年6 月1日-8 月19 日期间，课题组针对以下几种障碍因素进行积极整改，实施临床变革。

1.2.3.1 障碍因素分析 每条审查指标均采用鱼骨图[19]分析，经团队讨论确定存在的障碍因素为：（1）科室未制定规范化痰标本采集培训方案；（2） 患者/家属不理解留痰标本的重要性， 对有效咳嗽留痰标准流程的知晓率低；（3） 科室健康教育制度不完善，无多元化痰标本采集的宣教方案；（4）痰标本留取后无法及时送往实验室接种。

1.2.3.2 采取变革行动

1.2.3.2.1 建立流程和人员培训 根据证据内容，更新医院现有的痰标本采集操作评分标准， 建立规范化痰标本采集流程、痰标本采集管理手册，同时联合呼吸与危重症医学科医生、检验科制定了医-护-检验一体的管理共识，设计与实施包含医、护、患、检验科、设备科、后勤六方的痰标本采集相关培训方案。开展科室内业务学习， 邀请六方人员利用每周早会时间学习相关资料，进行操作示范，结合理论和操作考核，加强对证据的系统学习和复习；同时将痰标本留取的相关资料整理为“痰标本采集专题汇报”放于科室培训文件中， 对转入及新入职人员进行规范化的培训与考核，确保培训的持续有效。

1.2.3.2.2 更新患者入院健康教育制度 （1）健康教育时机： 将入院的呼吸系统疾病患者健康教育时机前移至入院2 h 内。（2）健康教育形式：结合病房6S 要求， 统一标识存放各种标本盒的标本篮，在床头柜和厕所张贴温馨提示， 结合图片和文字指引患者正确留取痰标本。 除了常规的责任护士口头宣教外， 增加了视频宣教、 健康教育手册印刷、二维码扫描及集中讲授等形式。 （3）健康教育内容：结合证据内容，拍摄正确留取痰标本的操作视频和制作留取痰标本健康教育海报， 主要包括痰标本留取前口腔准备、体位、痰液留取步骤及目的、咳痰技巧、最小留取量要求、痰液留取容器要求、痰和唾液之间的区别、痰标本质量对检查结果的影响、呼吸锻炼方法等内容。

1.2.3.2.3 缩短转运时间 为缩短痰标本转运时间，提高合格率，结合医院实际情况，停止使用人工转运痰标本，申购信息扫描设备，连接医院惠桥系统，痰标本采集后先扫描记录痰标本采集时间， 同时呼叫物流小车，运用物流小车将痰标本转运至微生物室，微生物室接收痰标本后再次进行扫描， 确认接收时间。

1.2.4 证据应用后第1 次审查 2022 年8 月20-31日， 将循证小组制定的提高痰标本合格率的循证实践方案应用于临床， 采用与基线审查相同的方法对40 例有自主咳嗽咳痰能力的患者进行审查，证据应用前、后患者使用痰杯相同。

1.2.5 证据应用后第2 次审查 通过证据应用后第1 次审查，再次对科室障碍因素进行分析，主要存在以下问题：（1）抗生素使用前痰标本采集率低：因大部分患者在入院前在门诊已接受口服、 静脉抗生素治疗，故结合科室收治患者现状，经专家组讨论后删除指标4。 （2）医护人员直视下留痰（至少1 次）执行率低，通过讨论，调整留痰时间段，A 班主管护士督促患者留痰， 同时要求康复班协助指导患者留痰。（3）宣传手段单一，科室收治主要以老年人为主，理解能力差、视力、听力下降，为此，联合呼吸专科医生建立专科疾病微信群，邀请患者及家属加入微信群。同时联合广电总局， 借助病房电视机分时段滚动播放留痰宣教视频。 在2022 年9 月15 日—10 月31日， 实施上述变革措施之后，2022 年11 月1 日-11月30 日， 采用与基线审查相同的方法对40 例有自主咳嗽咳痰能力的患者进行证据应用后第2 次审查。

1.3 评价指标 观察指标主要有 （1） 痰标本合格率：痰标准合格是指每个低倍视野中≤10 个鳞状上皮细胞， 同时满足每个低倍视野≥25 个白细胞[16]，痰标本合格率是指合格的痰标本个数/痰标本总数。（2）护士痰标本留取的理论和操作考核分数：由证据应用小组基于本研究所获取的相关痰标本留取证据设计《痰标本留取知、信、行问卷调查表》，内容主要是护士对痰标本留取相关证据的掌握和执行情况，包括知识问卷、态度问卷、行为问卷3 个方面，共39 条题目，满分100 分，≥60 分为合格。 基于本研究所获取的相关痰标本留取证据更新医院版《痰标本采集操作评分标准》，该评分标准主要包括操作前评估、准备、操作过程、过程评价、注意事项5 个方面，共28 项评分标准，满分100 分，≥60分为合格。 （3）审查指标的执行率， 由小组成员按照审查指标和资料收集方法逐条进行质量审查，以“√”表示做到，“×”表示未做到，计算每条指标的执行情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行统计分析。采用均数、标准差、百分比等进行统计描述；采用重复测量方差分析、卡方检验进行比较；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前、后患者一般资料比较 基线审查40 例患者年龄（62.90±15.83）岁，男性28 例，女性12例，文盲18 例，小学学历20 例，中学学历2 例；证据应用后第1 次审查40 例患者年龄（63.52±12.51）岁，男性24 例，女性16 例，文盲23 例，小学学历14 例，中学学历3 例；证据应用后第2 次审查40 例患者年龄（66.36±13.69）岁，男性22 例，女性18 例，文盲16例，小学学历23 例，中学学历1 例。 3 组患者年龄、性别、文化层次比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 痰标本合格率 证据应用前后痰标本合格率比较差异具有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 基线审查及证据应用后审查痰标本合格率的比较（%）

2.3 基线审查、证据应用后审查护士理论和操作考核得分的比较 经过对证据的系统培训、学习，科室护士对痰标本留取相关的理论、 操作考核成绩均得到了明显提高（P＜0.001），见表3。

表3 基线审查及证据应用后审查护士理论和操作考核得分的比较（±S，分）

表3 基线审查及证据应用后审查护士理论和操作考核得分的比较（±S，分）

项目基线审查证据应用后第1 次审查证据应用后第2 次审查n 29 29 29 F 时间P理论考核成绩62.586±1.447 82.000±1.447 90.207±1.447 97.353＜0.001操作考核成绩64.069±1.276 83.862±1.276 92.379±1.276 121.202＜0.001

2.4 基线审查及证据应用后审查各项审查指标执行情况比较 11 项指标中，指标9 在证据应用前执行率已为100%，指标4 改善不明显之外，同时结合临床实际情况，经过专家讨论，删除此项指标，其余指标证据应用后的执行率均显著高于证据应前（P＜0.001）见表4。

表4 基线审查及证据应用后审查各项审查指标执行情况比较（%）

3 讨论

3.1 最佳证据的临床实践转化项目提升了护士对留取痰标本的认知水平，提高了护士执行力和管理能力 在开展循证实践前， 护士接受规范化痰标本采集的培训率仅为33%，对留痰标准流程知晓率仅27.4%，对患者指导有效咳嗽留痰技巧的实施率仅为16.56%，这与国内研究结果一致[20]。 基于最佳证据，科室制定痰标本采集管理手册、设计与实施包含医、护、患、检验科、设备科、后勤六方的痰标本采集相关培训方案， 邀请六方人员参与痰标本采集规范化理论和操作培训。 审查结果显示，最佳证据应用后护士理论及操作考核得分、 各审查指标执行率均得到了明显提高， 差异具有统计学意义 （P＜0.05）。 主要原因是通过开展循证实践项目，培养了护士循证护理思维方式，优化了护士对于痰标本留取的评估流程， 改善了护士工作中的行为操作， 为逐渐形成系统化和标准化的管理体系奠定了基础。

3.2 基于证据完善健康教育制度，能显著提高患者对有效咳嗽留痰标准流程的知晓率 在开展循证实践前，痰标本采集宣教以传统的口头宣教为主，书面告知、视频宣教及每日活动目标的执行率均为0。 基于最佳证据，完善既有的健康教育制度，增加健康宣教手段，统一护士的宣教内容，规范护士痰标本采集的健康教育行为。但再次审查发现，患者反应教育的手段仍比较单一， 科室收治的患者主要以老年人为主，普遍不会使用智能手机，视力、听力下降，故循证小组结合患者群体特征，录制正确留痰的视频，联合广电总局，将健康宣教视频在病房分时段循环播放，同时增加护士人力，手把手教患者，极大帮助患者及家属理解并配合护士所宣教的痰标本采集内容，使患者了解正确留取痰标本的益处， 自觉改变了留痰的行为。 本研究结果发现，开展循证实践后，患者对有效咳嗽留痰标准流程的知晓率、 痰标本的合格率均显著提高。

3.3 多学科合作，制定跨专科管理共识，能显著提高痰标本合格率 痰标本的留取涉及临床、护理、检验等多学科的协作， 痰标本转运贯穿于院内的多个环节， 应注重相关人员的共同参与、 密切配合。 本研究通过联合呼吸与危重症医学科、 检验科、设备科、后勤公司结合本院条件、科室特点共同为提高痰标本的合格率制定了规范化的操作流程，能有效缩短痰标本滞留的时间，显著提高痰标本的合格率。

4 结论

本次循证实践极大地提升了护士对各项指标的依从性和执行率， 极大提高了痰标本留取的合格率。 但是，也发现了一些问题，如按照相关规定，患者应在入院后次日清晨留取痰标本， 争取在首剂抗菌药物治疗使用前及更换抗菌药物前采集痰标本[21]，目前大部分住院患者在入院之前已使用过一种或多种抗菌药物， 所以这部分的执行率数据始终不理想， 指标的改善有待于日后健康宣教和患者观念的转变。 同时由于科室收治的患者主要以老年人为主， 如何提高老年慢病患者健康教育的依从性仍是一个比较复杂的问题， 需要在后续的研究中继续探索。