新生儿机械通气患者气道内吸引的最佳证据总结

唐帆，李亚玲，，罗曼月，王兆北，黎张双子，蔡鹏

（1.贵州医科大学 护理学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院a.护理部；b.肝胆外科；c.重症医学科，贵州 贵阳 550004）

1 方法

1.1 确定问题 应用PIPOST 原则将循证问题结构化[6]，P（population）：有创机械通气的新生儿；I（intervention）： 新生儿气道内吸引评估及管理等相关措施；P（professional）：应用证据的临床医护人员；O（outcome）：患儿呼吸机相关性肺炎发生率和并发症发生率、 医生和护士对证据的认知和执行情况；S（setting）：NICU；T（type of evidence）：临床最佳实践、推荐实践、指南、证据总结、专家共识和系统评价。

1.2 检索策略 英文检索词为“Newborn*/Infant*/Neonat*/Baby*/Babies/Premature/Preterm”AND“Endotrachealsuction/Trachealsuction/Suction*/Mechanical aspiration/Suction drainage/Secretion*”AND“Mechanical ventilation/Artificial respiration/Airway management/Artificial airway/Intubation*”。中文检索词为“新生儿/婴儿/早产儿”“气道内吸引/气管内吸引/气管内吸痰/吸痰”“人工气道/机械通气/气管插管”。检索JBI、UpToDate、BMJ、Cochrane Library、NGC、NICE、RNAO、CINAHL、PubMed、EMbase、Scopus、 万方、中国知网、 美国呼吸治疗协会及欧洲呼吸学会官方网站。自2010 年美国呼吸治疗协会明确界定气道内吸引概念以来，气道内吸引管理领域迅速发展，为保证尽可能纳入新发表和高质量文献， 本研究设定检索时限为2010 年1 月1 日—2022 年2 月20 日。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：纳入文献为有创机械通气新生儿气道内吸引实践与管理； 文献类型为临床最佳实践、推荐实践、指南、专家共识、证据总结及系统评价；发表语言为中文和英文；排除标准：文献质量评价未通过、无法获得全文和重复发表的文献；已更新的旧版指南和专家共识。

1.4 文献质量评价 指南、系统评价和随机对照试验分别采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]、JBI 系统评价工具[8]和JBI 随机对照实验评价标准[8]进行质量评价。

1.5 证据等级与推荐级别 采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[9]对证据进行分级。JBI来源证据直接沿用其原有证据级别。 当同一证据体因文献研究设计类型不同导致证据分级不同时，取其最高级别。证据提取完成后召开专家论证会议，专家小组成员包括新生儿重症医学科专家2 名（主任医师和副主任医师各1 名，均为硕士）、护理学领域专家3 名（职称：副主任护师2 名，主管护师1 名；学历：博士1 名、硕士2 名）、呼吸治疗师1 名。 专家小组以FAME 结构为指导，综合判定证据为A 级强推荐或B 级弱推荐。

1.6 文献质量评价过程 由2 名经过专业循证培训的评价员独立对纳入文献展开质量评价， 如有分歧，则组内循证专家判定后达成一致。若出处不同的证据存在争议，遵循高质量、高权威、新发表证据优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共检索到998 篇文献，经查重和筛选后，最终纳入文献11 篇，包括指南4篇[10-13]、推荐实践1 篇[14]、证据总结2 篇[15-16]和系统评价4 篇[17-20]，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究纳入指南4 篇[10-13]，各维度标化百分比及推荐级别见表2。

2)英国电能供需也基本平衡，在电力市场模式下，机组收益主要来源于能量市场和辅助服务市场。从补偿情况来看，除煤电机组由于碳排放成本较高导致略有亏损外，其它类型机组的成本得到充分补偿。虽然目前也设计了容量市场，但尚未交付。英国目前主要的问题在于由于可再生能源比例增加，对备用容量需求增加，煤电机组逐步到齐淘汰，但当前国家的能源政策尚未确定(未来发展核电还是燃气)，导致发电商投资意愿不足，容量市场的目的主要是解决可再生能源消纳问题[5]。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 系统评价 本研究共纳入系统评价4 篇[17-20]。除Fisk[20]条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”评为“否”外，各研究的其他条目均评为“是”，整体质量较好，均予以纳入。

2.2.3 推荐实践和证据总结 本研究纳入的1 篇推荐实践[14]和2 篇证据总结[15-16]均来自JBI 数据库，追溯原始研究为1 篇指南[10]、1 篇系统评价[17]和1 篇RCT[21]，指南已纳入其更新版本，系统评价已纳入本研究。 1 篇RCT 条目5“是否对干预者实施了盲法”评价为“不清楚”，其余条目均评为“是”，研究整体质量较好，予以纳入。

2.3 证据汇总结果 本研究通过证据提取和综合，形成了吸引指征、吸引准备、吸引实施、吸引整理及非常规性操作5 个维度共20 条最佳证据，见表4。

表4 新生儿气道内吸引的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 吸引指征 应综合评估临床现况执行气道内吸引，而不是将其视为护理常规的一部分。新生儿重症监护病房工作的护士通常具有不同程度的经验，这可能会导致在评估患者对气道内吸引需求的准确性方面产生影响[22]。 具体评估指征可为护士在重症环境下对患者不断变化的现况实施气道内吸引提供临床决策支持。

3.2 吸引准备 吸引管内径过大会导致患者心率、疼痛和气道分泌量显著增加[23]。 当吸引管外径小于气管导管内径的70%时， 可保证气管导管内返回气流充足，以补偿从肺内排出的氧气，从而降低肺不张的发生率[10，24]。 新生儿因黏膜屏障保护能力弱，施加负压易引起气道黏膜损伤[14，18]。护理人员对吸引管型号选择和负压调整需根据患儿个体化情况做出综合判断。

3.3 吸引实施与整理

3.3.1 吸引深度、 吸引时间和吸引次数 目前没有RCT 证据表明深吸引与浅吸引对新生儿的优势或风险。 但从物理角度出发，吸引管进入的距离越远，远端的负压水平越高，发生气道创伤的概率就越大[24]。研究显示[4]，颅内出血的发生率与出生后24 h 内进行气道内吸引的次数成正比。在临床实践中，护士可通过控制吸引深度， 减少吸引时间和次数来降低患者气道黏膜损伤的风险， 从而预防或减少因黏膜损伤引起的呼吸道感染疾病。

3.3.2 密闭式吸引技术与疼痛管理 与开放式吸引相比，密闭式吸引可最大限度减少肺不张发生率，同时吸引后生理参数恢复用时也会更短[25]。 对于高需氧浓度和高呼气末正压患儿来说， 密闭式吸引可减少肺泡塌陷和低氧血症的同时降低因开放气道操作带来的感染风险[26]。 气道内吸引会带给患儿不同程度的疼痛体验，疼痛管理不当可能会影响患儿的学习和记忆能力， 甚至导致大脑组织发生永久性改变[27]。“鸟巢姿势”是指在气道内吸引过程中对患儿进行抚触和体位支撑， 其作为一种非药物性疼痛缓解措施值得临床广泛采纳与推广。

3.3.3 生命体征监测记录与质量控制 气道内吸引需动态监测患儿的生理参数直至恢复基线水平。 规范记录患儿生命体征、呼吸运动情况、分泌物性状和机械通气参数，可减少不良事件的发生，提高护士气道管理水平[28]。 应遵循标准预防和无菌操作原则，最大限度地减少新病原体进入人工气道的可能，在保障患儿气道内吸引安全的同时降低医护人员的感染风险[29]。

3.4 非常规性操作 预充氧、促进排痰和气道灌洗会导致如早产儿视网膜病变、 脑室出血和人工气道内细菌生物膜移位等不良事件的发生[30]。 支气管镜联合气道内吸引对肺部感染控制窗口出现时机、VAP 发生率和死亡率方面均有明显改善[31]。 临床执行非常规性操作应遵循其应用场景， 以避免或减少不良事件的发生。

4 结论

新生儿气道内吸引是新生儿重症监护病房多学科护理的核心组成部分，可反映护士的综合素质与护理水平。 本研究通过循证方法总结了新生儿气道内吸引的最佳证据，为解决目前临床护士对新生儿气道内吸引的经验性和习惯性操作、缺乏科学客观的评价标准等情况提供循证依据。 目前关于新生儿气道内吸引的预氧合参数和纤维支气管镜的应用等原始研究有限，且本研究纳入文献大多来源于国外，部分证据级别不高，未来还需开展更多高质量研究以提供科学、全面的证据支持。 建议临床医护人员采纳证据和实施转化时结合我国各级医院现况和临床实际情景，综合考虑操作风险、资源供应、医疗卫生水平和患者家属意愿等因素，保障新生儿气道内吸引有效、安全开展。