公立医院成本精细化管理探析

◎孙惠敏

引言

在计划经济时代，公立医院的运行通过财政部门拨款开展，缺乏成本管理意识，这也导致长期以来公立医院没有形成对成本管理的重视。随着医疗服务保障体系的不断改革，公立医院的补偿方式也成为差额拨款和定向拨款为主的多种拨款方式。近年来公立医院以特殊身份参与到市场竞争中，与民营资本开展竞争，公立医院在确保医疗质量提高的同时，要加强对成本的管理。成本管理作为影响公立医院发展和运行的重要因素，成本管理工作是公立医院实现经济发展基础，也是促使公立医院实现良性运行的保障，因此加强公立医院的成本管理水平，才能提高公立医院的整体管理水平。

一、相关概念

公立医院作为业务流程较为复杂的综合性事业单位，成本项目较多，成本内容较为复杂。医院的成本管理指的是医院在经营管理的过程中，对于成本预算、成本控制等各环节进行管理的统称，包括事前、事中、事后三个环节的管控。在事前医院需要在做好预算编制的基础上，明确各项成本管控要素。在事中，医院需要加强成本核算工作，加强对各项资产的管理，完善医务成本、药品管理、项目成本等各管理环节。在事后环节，需要考核成本管理执行的效果，并予以评价。通过各环节管理工作的有序衔接，能够帮助医院实现降本增效的目标，提高医院的经济效益和社会效益。

二、公立医院成本管理存在的问题

（一）成本管理意识薄弱

医院的管理体系要按照新政府会计制度的要求加强管控，由财务部门牵头落实各层级人员成本管理的责任，实现对成本的全过程分析与控制，以提高成本管理的效果。但是目前很多医院认为成本管理仅是财务部门的工作，其他科室的人员不参与到成本管理过程中，导致成本管理难以取得应有的成效。成本管理涵盖临床科室、医技医辅科室、后勤科室等各科室，只有加强各科室配合，才能有效提高成本管理的可行性。

（二）成本管理范围不足

部分医院在开展成本管理的过程中，规章制度较为落后，各类制度无法跟上时代发展需求，成本控制与监督的方法还较为落后，成本管理的范围较窄。成本管理的关键环节在于成本分析，医院需要通过有效的成本管理机制与管理制度落实成本管理的要求。但是很多医院的成本管理制度没有得到有效落实，没有对医院的各类成本进行全面的分析与研究，成本在发生过程中也没有得到及时的干预，导致成本管理目标脱离医院的实际，不利于为成本的节约提供支持。同时很多医院没有针对成本管理的效果落实开展分析机制，使得成本管理的范围较为狭窄。

（三）预算管理薄弱

我国的公立医院实施成本管理起步较晚，大部分医院财务部门对成本管理的方法落后，医院的预算编制与管理方法较为陈旧，医院成本下降的潜力较差，没有在各项业务发生的过程中审查各部门的实际成本支出情况，也不知道如何削减医院的各类成本，导致医院的成本管理工作流于形式。

（四）信息化程度低

医院的医疗服务特点决定了其成本管理将涉及大量的信息数据，各类信息数据的获取具有一定的困难性，成本核算的过程也具有一定困难性，如果仅靠人工开展管理，将难以达到精细化管理目标。在信息化时代下，若各部门的信息不互通，那么成本管理工作也将难以得到高效开展，例如部分医院虽然设置了成本核算软件，但是成本核算软件没有实现和其他系统之间的接口建设，导致无法及时获取各类数据，使得成本管理过程中还存在较为明显的问题。

三、公立医院成本精细化管理措施

（一）强调全员参与

公立医院要让全体成员参与到成本管理工作中，让各岗位成员了解自身岗位的成本管理工作要求，从而形成节约的意识，摒弃传统只由财务部门负责成本管理的弊端。医院要让全体成员在日常工作中意识到成本节约的重要性，并将成本管理的要求体现到医院的管理制度中，健全相关管理制度，为全体员工开展成本管理工作提供指导，规范员工的各项工作行为，明确管理职责。在确保全体员工主动参与到成本管理工作的同时，公立医院对成本管控的过程中，要本着公正、公平的原则，对医院成员的工作进行监督，并通过有效的监督方式及时修正各类可能存在的问题，使所制定的制度符合医院的发展规律，避免由于制度漏洞给医院产生负面影响的问题。根据我国相关政策对医院管理的要求，将医院精细化管理的理念融入到医院管理的方方面面，要求医护人员和后勤保障人员主动参与到成本管理体系中，从而确保医院成本管理水平的提高。

（二）完善相关管理制度

部分公立医院内部还存在“人治”现象，内部一言堂的问题较为明显，没有制定有效的管理制度严格规范各项管理工作。因此公立医院在未来发展过程中要结合自身的实际情况以及工作特点完善管理制度。

第一，建立定额管理制度、定额管理是通过事前对活动或产品的标准资源消耗量来进行预期设定，在此基础上实现对期间费用和产品成本控制。在成本管理的过程中，要保障医疗服务水平的提高，需要设立科学的费用及成本计划，明确相关管理标准和管理制度，控制医院各阶段的消耗。在医院发展过程中，医院也需要加强信息技术的应用，充分通过定额管理制度来实现对成本的管理，建立定额管理标准避免作业浪费的问题。医院需要基于成本费用性质的角度进行分析，可以将成本费用分为卫生材料定额、人员经费定额、固定资产折旧定额等。在对成本费用定额编制的过程中，要根据医院的情况和医院对各项成本的要素管理的目标开展编制，以年度预算为核心，在确定医院整体经营目标之后，通过计划管理方式实现对预算工作的分解。对成本费用控制时要充分考虑的资金管理问题，对于资金支出较高的项目或发生频率高的项目都需要严格管控。在定额管理方面还需要制定有效的考核与奖惩机制，鼓励全体员工参与到定额管理中，考核医院各部门的定额成本费用执行情况，并根据成本费用的节约或浪费情况开展奖励或惩罚，构建科学有效的绩效考核制度，使各科室的工作清晰合理，通过定额标准制定使各项成本费用得到有效控制。

第二，完善药品及物资管理。药品和物资管理是医院成本管理的重要环节，在新医改的背景下，医院要对药品和物资管理建立完善的规章制度，实现对药品和物资的有效管理，明确岗位职责、库存物资管理制度，落实各岗位的管理权限，实现不相容职务相分离，通过岗位制约机制实现对药品和物资管理的付款、采购、验收、领用等各环节的有效管控，并建立相关凭证进行设置，对于采购、验收等管理的流程进行明确与完善，通过规范采购方式、采购流程、验收程序、供应商选择方式等促使医院的管理工作更加符合管理的要求，让医院相关部门主动根据自身的实际情况办理采购手续，并完善的请购制度。同时，医院要明确各部门在成本管理过程中的权责，避免越级操作的问题。在建立药品和物资管理制度的基础上，构建合理的储备量以及安全库存量，根据医院的需求选择采用零星采购还是批量采购，确保采购过程公平、公正、公开。在采购过程中要求医院的采购部门、财务部门、物资使用部门等各部门充分参与到其中。批量采购工作需要由采购部、财务部重点负责，对于零星采购则需要在相关部门得到授权后方可执行。医院需要加大对采购过程中的核对与检查，确保账实相符、账账相符。此外要加强对物资入库的管理，根据入库的数量、规格、质量进行检验，检验无误方可入库。

第三，完善资金管理制度。公立医院在资金管理过程中还存在一定的不足，例如票据管理不规范，医院没有委派专门管理票据的人员，手工发票的领用和作废缺乏严谨性。这些问题使得医院资金安全性较低，甚至给医院带来了资金浪费的问题。因此公立医院要对每日的业务收入在当日存入银行，避免资金安全问题，并且严格按照资金管理的制度对资金进行管控，加强支票管理，避免空头支票、空白支票的问题。医院的出纳人员要根据规定对银行存款调节表进行编制，严格控制库存现金限额。同时医院需要加强对资金安全性的防范，对于专款要执行专款专用的原则，确保资金得到合理使用。

（三）加强成本核算工作

第一，加强对原始凭证的管理工作。医院在发展过程中成本核算对于医院的财务管理至关重要，成本核算的第一步是收集各类原始凭证。医院涉及的业务较为复杂，原始凭证的数量较多，在收集原始凭证过程中会存在一定的困难，因此医院需要规范原始凭证的管理，确保各项财务信息得到高效传递，从而优化医院医疗的各项管理活动，实现医院管理体系的现代化与科学化。医院要在各科室设置成本管理的兼职人员，对于财务人员需要定期开展培训，明确财务核算工作的职责，确保各项原始记录的信息真实、准确。医院财务部每天会收到较多的凭证，例如差旅费报销、物资采购等方面的凭证，各类凭证的传递流程要进行合理设置，确保成本核算效率得以提高。例如在差旅费报销时，要求医院的出差人员填写报销单，到财务科处申请。出差人员得到医院内部相关领导签字之后，持签字同意的单据交给会计人员。财务人员编制记账凭证之后，由出纳人员确认凭证并报销。

第二，完善财产清查。医院财产的完整性是医院各项成本管理工作的基础，有效的成本管理工作要求各项财产清晰、准确，因此医院需要加强财产清查工作。财产清查包括对低值易耗品、专项物资、现金、往来款项、卫生材料、固定资产等进行全面清查，防止国有资产流失的问题，确保医院的各项资产安全、完整。

（四）提高预算管理水平

预算管理工作是成本管理的核心环节，公立医院要对预算管理予以足够的重视，将预算管理和医院的收支等工作相衔接，要求医院的财务部门和各部门参与到预算管理工作中，转变传统的管理方法，实现事前、事中、事后的全过程管控，提高医院运行效率和成本控制的效果。

第一，改善预算的编制。公立医院的预算编制应尽可能采用上下结合的方式，通过自下而上的顺序进行预算申报、调整、汇总，并根据医院管理层的期望对预算以自上而下的方式传达、调整。医院在每年9至10月份需要开始预算编制，为预算的调整以及沟通预留足够的时间。各部门以上一年度的数据为基础，对不同科室及全院的费用进行测算，并以此编制本年度的成本计划。例如，2021年的预算编制以2020年的预算编制以及完成情况为依据，并参考前几年度的预算情况开展编制。公立医院在对各类预算数据进行研究的过程中，要明确预算的具体内容，并对预算的合理性进行分析，确保预算的金额科学，并将各科室的预算数据进行修订与完善之后分析是否存在重大差异。当预算编制完成之后提交给各部门执行，并将预算目标分解至具体的岗位，落实工作安排。

第二，优化预算的执行。预算编制完成之后，需要严格按照预算编制的内容开展预算执行。预算执行作为预算管理工作的核心，各成员要严格按照预算分析的目标，落实预算执行的要求，确保预算管理体系各环节的要求得到管理。医院在每月月末需要对当月预算完成的情况进行分析，并提出预算改性的方法以及应对措施，使预算执行具有合理性，督促全体成员主动参与到预算管理过程中，通过合理的预算分析机制使全体员工参与到预算管理体系中。同时医院的管理层需要加强对预算的管理，领导层也要对预算予以高度的重视，对于预算完成的效果予以评价。如果预算执行中存在明显偏差，要明确原因与解决方式。

第三，优化预算的调整。公立医院在确定年度预算目标之后不得随便动，如果受到国家政策影响需要对医院收入预算进行合理调整时，才可以对预算进行调整。例如医保政策的变动可能会增加医院的就诊人数，此时就需要对预算进行调整，并对预算调整的原因进行明确，确保预算调整具有合理性。

第四，对预算开展考评。医院在每年年末需要对预算开展考评，对各部门预算情况进行总结。预算目标受到多方面因素的影响，预算的考核作为一种有效的奖惩机制，能够减少医院内部相关资源浪费的问题，通过奖惩机制提高全体员工参与预算管理的积极性，并通过构建科学的预算考核方法，落实绩效考核的要求，确保预算指标得以顺利完成。在制定考核体系的过程中，要明确预算管理的要求，构建科学的评价机制，使预算执行能够全面落实，并严格落实审批制度，提高预算对员工的约束性。

（五）实施精细化成本管理的要点

第一，进行信息系统的再造。医院的信息系统再造指的是在开展管理的过程中，结合信息技术的优势打造有效的信息平台，实现信息的高效传递，堵住业务流程的漏洞，为患者在就诊过程中提供便利。医院要把握新医改的机遇，通过业务流程再造工作提高医院管理效率及成本核算水平，在减轻医护人员负担的同时，改善医院管理的水平[5]。

第二，根据医院的发展持续优化各项管控计划。医院在发展过程中要坚持可持续发展的原则，以发展的眼光构建医院的发展规划，将管理规划贯彻落实到各项管理活动中，在管控工作中强调医院的总体利益，通过不断优化各项管理制度与管理流程，充分发挥医院管理工作的效果，解决医院成长过程中的各类瓶颈，并应用先进的管理模式为医院的健康发展奠定基础。

结语

在新改的背景下，公立医院需要自负盈亏，公立医院要在日趋激烈的市场竞争中提高市场竞争力，获得可持续发展，就需要通过降低成本费用实现降本增效的目标。本文探讨了公立医院精细化成本管理的相关对策，认为开展精细化管理是医院在成本管理工作中重要的任务，只有实现了精细化成本管理，才能帮助公立医院提高成本管理方面的水平，激发公立医院发展的潜力。公立医院在未来发展的过程中，也需要针对成本管理工作不断思考，并探索出一套完善的成本管理机制。