医院医保报销环节中存在风险及有效防范

◎玥朱铭 梁晓玲

引言

随着当前人们生活水平不断的提高，国家对于医疗投入处于持续扩大的情况，所以参保人数也呈现出大幅度上升的情况，患者人数大幅度的增加，对于医院医保报销工作提出更高的要求，同时也难以避免带来更多的风险。比如因为当前缺乏完善的监管制度，缺乏对称的医保信息，患者个人素质或者医保管理人员存在素质上的问题，那么会不断引发道德问题，并且引起多个纠纷，甚至会出现一系列违法行为，这就会导致医保报销风险逐渐的扩大。如何才能建立更加完善的管理体系，更好地解决报销环节当中所面临的多样化问题，成为工作人员必须考虑到重点，所以需要我们对于医院医保报销环节当中所出现的问题进行有效的分析。

一、公立医院基本概念

公立医院通常指的是由国家所领导，并且开展各种经营活动，或者由国家出资所建设的医院。通常情况之下，公立医院受到政府部门监管，并且其财政预算全部被纳入国家集中管理的范畴当中来，随后在工作中需要根据国家所提出的相关政策开展医疗服务。根据我国当前的政策要求，可以了解到，医院会被化成三个等级，分别是一级医院，二级医院以及三级医院。在这个过程中，包含了具有县级标准的医院，为社区提供服务的医院，以及市级标准医院。随着当前医疗体系的逐渐改革，公立医院所具备的公益性处于大幅度增长的状态，努力地为群众创造更加优质的医疗服务，同时从根源入手，更好地解决当前群众看病困难这一难题。想要补偿医疗消耗费用，通常是由两个方面所提供的，一部分是由政府所提供补偿的，另一个则是收取相应的费用。国家的相关部门通过建立专项资金来帮助医院可以正常地运营下去，并且为其提供大量的费用作为保证，确保公共卫生服务日后进展更加顺利。从根源上入手，更好地解决群众看病贵、看病难这个难题，同时政府部门通过为公立医院提供了对应的资金作为补助，只有保证公立医院做好分内工作，确保内部运营管理落实到位，提高医保管理人员在工作中所具备的管理水平，那么才能保证医院在日后的发展中出现长效增长的状态，并且为群众提供更加优质化的服务。

二、当前公立医院医保财务管理主要问题

在公立医院当中，关于财务资金，其实包括多个部分组成，包括患者个人所支付的资金，医院垫付给参保人员或者由医保办理部门所下发的资金，所以需要对于医保财务资金进行严格的管理，这样才能规避在日后财务报销时，面对多样化的风险，保障资金应用率得到大幅度的提高。医院财务部门也需要与国家的政策进行对接，了解国家政策内容，确保将医保报销工作落实到实际当中来。同时医院也需要从制度方面入手，更好地开展管理工作。

三、医院医保报销环节当中所面临的问题

（一）信息缺乏对称性

目前来看，医院每天必须面临大量的患者，因为每个人的经济状况、身体状况有所不同，所以在面对大量患者时，医院无法对每个人的具体情况进行深入了解。如果医疗费用过高，那么就会导致患者在就医时出现就医困难这一情况，无法保证医保覆盖率得以扩大，同时也使得医保丧失了其应用的扶持力度。同时部分患者未能对国家政策进行深入地了解，在选择医院过程中，难以掌握不同医院所具备的服务质量、医疗水平、收费信息等。医保参保人员未能了解到医院的各项工作是否符合规范，对于是否开具高价格药品、是否存在诱导消费等行为，缺乏判断能力。因为信息缺乏对称性，这就会导致医院和参保者难以建立相互信任的关系。最终也会导致参保者和医院之间存在信息博弈的情况。医院当中存在隐蔽知识行为以及参保者相关的隐蔽行为，这就会导致两者出现越来越大的信息差异，最终出现道德风险和逆向选择。参保者、医院、政府之间往往会因为某个原因难以协调，导致大量资源分配缺乏合理性，并且出现大量资源浪费情况。三方所提供的自身运作信息并不能有效地将三方之间所存在的差异进行完美的解决，因为三者之间存在大量的隐藏行为和隐藏知识，这就会导致医疗体系当中出现了大量逆向选择以及道德风险、权力监督等问题，无法找到一个合理化的共享信息单元。

（二）缺乏专业的财务会计人才

目前来看，在医保报销当中，对于人才有着强烈的渴求，通过调查笔者发现，大部分医院的医保报销部门缺乏专业的财务会计人才，以及未能采用适当的结算方法，往往会存在过度医疗这个行为。一方面是因为医院为了提高自身的收入，会给病人开大量与患者需求不符合的药品，同时医院工作人员将一系列不被列为医保范围的药品，归入到医保范畴来进行核算。另一方面，参保人可能会出现无病也看病、小病看大病的虚报病情情况。

（三）医保制度缺乏覆盖性

目前来看，我国医保制度未能覆盖到所有的公民，因此还有部分病人难以享受医保所带来的福利。目前来看，我国有着十分复杂的医保种类，各个种类的报销比例和报销范围也有所不同，并且基本药物和医保种类难以得到统一，这就会导致基本药物制度和医保制度衔接发生问题。而在我国报销政策当中，因为未能体现药物的优先权，从当前医保制度来看，病人在门诊所开取的药物无法报销，甚至在公立医院住院病人的非基本药物报销比重和药物基本报销比重没有明显的差异。

四、当前医保报销环节当中应对风险的有效方法

（一）建立完善的财务监管信息平台

目前来看，随着我国科学技术发展速度加快，信息技术在多个领域和行业被人们高度重视，并且得到广泛的应用，已经取得良好的成绩。医院为了保证与时代发展步伐同步，那么必须将合理且先进的技术加入其中，打造完善的医保财务监管体系，做好各个科室之间的沟通与联系，保证患者医保信息得以共享。查找人员信息过程中，只需要输入患者的医保卡号码、姓名、身份证等，就能直接了解到患者真实的参保年限和时间，并且为后期顺利开展财务监管工作提供切实可靠的依据。为了保证信息化监管平台运行更加稳定，那么就需要从制度层面入手，对其做好严格的要求，通过建立完善的管理体系以及管理机制，保证各项工作能够按照相关的规定顺利地进行。

（二）保证医保覆盖范围得以扩大

因为当前医保报销覆盖范围缺乏广泛性，往往是由多个方面因素共同造成的。作为政府部门，需要对影响因素进行深入的分析，确保覆盖范围得到扩大，同时也需要加大财政投入。近几年来，我国经济发展速度加快，国家在基础设施教育设施、医疗设施等方面增加了投入，这也使得参保人数出现大幅度的上升情况。但是因受到各项原因的影响，导致医保财政投入出现入不敷出的情况，使得医院所面临的经济压力逐渐加大。所以政府部门需要对于投放比例进行适当增加，从不同地区的医疗服务质量、消费水平、经济收入等情况出发，对于医保报销比例进行合理化的调整，这样才能使得群众在看病时的负担得以减轻。不仅如此，医疗资源分配不合理成为当前一个明显的问题，丰富的医疗资源、优秀的医疗设施，往往聚集在一线城市或者大城市，而农村医疗单位和基层医疗单位就有着较差的就诊条件，缺乏完善的硬件设施、匮乏的医疗资源。所以作为当地政府部门，需要对于医疗机构就医环境进行改善，通过资金、政策等多种方式，更好地留住人才，吸引人才，鼓励医疗专业、护理专业的学生能够主动回乡就业，保障其福利待遇，由此能够提高医院医疗水平，使得医疗服务得以改善，最终才能吸引更多的患者来医院进行就医。

（三）加强财务部门和管理部门之间的沟通

医保报销为医院财务管理当中重要的组成部分，需要引起相关人员的高度重视。为了保证提高整体工作水平，那么就需要财务管理部门和医保管理部门在工作当中不断的联系和交流，比如每个月对于医保经办机构所下发的资金支出下拨情况进行详细的监管，保证每一笔资金都能落实到实际当中来，同时也要保证财务部门数据和医保部门财务信息相互符合。为了避免在日后工作中出现纰漏，必须建立完善的财务科目，对于当前工作所出现问题的原因进行分析，从源头入手，及时地扼杀相关问题。除此之外，也要求医保管理部门以及财务部门在岗位当中不断的突破自我、完善自我、提升自我，使自身的综合能力得到加强，主动了解相关工作内容，牢牢坚守道德底线，这样才能避免出现一系列违规操作行为。

（四）建立完善的医保资金预算管理制度以及核算体系

医院为了保证财务人员工作水平达标，那么需要发挥培训工作的作用，将其引入到发展战略当中来，通过信息网主动发布大量的招聘信息，择优录取一些专业能力强、工作经验丰富的员工，从源头入手，保证提高医保管理队伍整体的素质。同时在做好员工培训工作，使其具备完善的知识，包括经济、医保管理、法律、财务等，保证其有着良好的实践能力，并且主动了解与熟悉国家政策当中的各项规定，这样才能保证有效地落实相关政策，主动为患者解答疑惑。不仅如此，还需要建立完善的成本核算体系和资金管理制度，保证文件要求得到充分的落实，积极的做好医保费用相关的改革工作，对于各个阶段医保费用情况做好深入的分析，降低不必要支出的可能性，做好医保参保人员审核工作，避免出现他人利用法律空子骗保或者违规操作，这样才能降低医保报销所面临的风险。

（五）建立完善的资金往来明细账目

医院应当按照医保机构所提出的科目管理标准，来建立应收账款明细账。通过完善的构建工作，根据医保基金的类型，建立三级明细账目，由此能够更好地应对不同特性的医保基金在管理时所出现的问题。比如对于城镇职工而言，需要医院对于员工每个月医保资金数据做好充分的审核工作，确保医院门诊信息、公务员补助信息、住院医疗收入信息、医保局保后账户信息存在一致性，这样才能防范出现违规操作的可能性，保障参保人员合法利益。不仅如此，医院也需要利用后台来充分的了解到参保人员相关信息，保证医院收费系统具备科学性和规范性。通过了解信息往来情况，避免出现资金滥用的情况。从源头入手，杜绝资源浪费以及出现恶意骗保的行为。除此之外，医院也需要主动且积极的响应医保局所提出的号召，主动地审核三大目标编码情况，在完成审核之后，及时的更新信息，确保收费系统以及三大目标当中的相关内容能够充分匹配，这样才能为参保人员提供最为优质化、最新的医疗服务，避免在医保报销时出现难以控制的风险问题。

（六）更好地解决医保费用当中的审核问题

目前来看，很多医院在医保费用审核时出现较大的问题，比如难以及时且确切地掌握参保人各种的信息，或者在医疗费用报销时缺乏合理的比例。为了更好地解决上述问题，那么需要采用下述几种方式：一是国家需要从法律层面入手，对于医保费用审核工作做好明确的要求，并且出台相关的法律法规作为支撑，使得市场行为得到规范，打造良好且优质化的市场秩序，对于骗保、恶意欠款等医院进行处罚。通过这种方式，能够保证医院领导者、医院医保管理人员、财务人员在自身操作时具备规范性，能够从患者角度出发，为患者进行思考，并且做好医保费用审核，保证患者的利益；二是随着新医改的提出，医院应当明确医保费用的流程和审核标准，对于每个审核内容做好明确规定，有效地提高医保报销当中财务管理人工作的水平和效率；三是有效地降低医保报销时所出现的任何风险，通过引进先进化的技术，打造完善的信息化管控平台，做好平台安全的管理工作，形成有效的坚实有效的医保费用审核防范机制。因为医保会涉及到患者多种隐私问题，所以需要做好软件和硬件的管理工作，避免患者的隐私得到泄露。作为技术人员需要采用定期或者不定期的方式，修复系统漏洞，主动安装杀毒软件，做好关键数据备份工作，确保医保信息管理进行规范，并且保证其违法乱纪行为被扼杀在摇篮当中；四是需要建立完善的医保审核监管机制，在发现问题后，需要对其进行反馈，并且进行多次的审核。通过建立完善的责任制度，如果发现异常的情况，需要找到相关负责人，同时也需要对于一些不合规的行为做好严厉处罚。

（七）建立完善医保管理制度

为了更好地降低医保报销环节所面临的风险问题，所以医院必须建立完善的医保管理体制，这也成为确保报销工作顺利推进的重点。随着当前医疗体制逐渐的深化与改革，医院应当积极主动的响应国家所发出的号召，政府也应当主动提高财政所投入的比例，对于医院当中各科室的责任进行明确，保证提高管理的整体效率，主动与医保经办机构进行有效的合作，通过对医药、医保、医疗进行全面的管理，从群众所普及的城乡基本医疗保险出发，将医院当前主要情况作为出发点和落脚点，使得政策建设和医保制度更加的完善，从而逐渐的缩小乡村和城市在报销时所面临的差距。在扩大报销范围的同时，也能为群众提供更加多样化、优质化的服务。很多地区医保发展速度加快，国家也可以从该地区实际情况出发，对于医保制度进行完善，由此使得群众经济负担得以减轻。

（八）提高基层医疗服务整体水平

因为我国国土面积较大，各个地区在经济发展时存在发展不均衡的特点，如果医院缺乏较强的内部管理能力，便会导致医疗资源消耗较大，同时也难以提高医疗服务水平。为了使这一问题得到解决，医院应当主动发挥自身所具备的引导作用，对于各个相关机构进行全面的引导，有效地整合医疗资源，并且从政策、资金、人才等多个方面出发，使得医保报销环境得到改善，最终提高医院所具备的医疗水平。从医院角度来看，应当主动提高内部培训的整体力度，有效提高医护人员的综合素质和专业能力，主动与其他兄弟单位建立合作关系，同时也能为更多员工提供对外交流的机会，使得医疗现状得到全面的改善。通过管理、信息、业务主动结合，更好地发挥出医联体所具备的带动作用，确保基层医疗服务水平得到优化。省级医院和市级医院也需要对于基层医院的人才和资源进行全面的扶持，同时加强往来的频繁率，最终能够保证医院医保报销水平得到全面的提升。

五、结束语

综上所述，医保报销管理作为医院日常工作当中必要的组成部分，需要引起财务人员、领导人员的高度重视，主动分析其中所出现的个性化问题，降低发生不利因素的概率，避免医保报销风险不断地扩大，保证财政资金和医院资金得到充分的利用。只有做好层层监管工作，保证医院医保报销工作开展更加顺利，避免出现风险问题，才能为医院日后持续发展提供良好的条件。