优化公立医院内控制度的建议

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公立医院的高质量发展不仅涉及到医疗服务体系的建设、重大疾病的防控、突发公共事件的应急处置等医疗专业服务领域，也涉及到公立医院的内控制度管理，本文就如何充分发挥公立医院内控制度提出建议，希冀提升医院的整体管理水平和服务民生能力，最大限度体现公立医院的制度优势。

一、内控存在的问题

（一）内审监督形同虚设

虽然内审部门作为公立医院重要的内部监督机构之一，但是普遍存在：第一机构设置不健全、人员配备不足，老龄化严重，经验不足，发现部分医院只有一二名各部门主管退居二线担任内审部门人员，或者老同志带领非审计、会计专业刚毕业学生组成审计组，有的内审部门附属于财务部门等，这导致内审人员缺乏专业性，内审效率低，审计质量差。第二重视程度不够、独立性受限。医院的内审部门不同于国家审计和社会审计，独立性容易受到治理层和管理层的干预。第三审计范围覆盖面小而窄。很多医院的内审部门只负责自有资金进行的项目工程第三方评审的复核，既没有对内控制度设计和运营的有效性进行监督评价，也没有对医院运营风险给予关注和警示，覆盖面太小、业务领域较窄。种种制约因素使得内审工作的监督体系形同虚设。

（二）信息化建设缺少整合性

公立医院信息化建设范围不断扩大，功能不断健全，信息化在方便大家的同时，为公立医院内部管理提供了重要保障。但是公立医院在信息化建设方面还存在不足，第一综合型人才缺乏。信息化建设是系统工程，不仅需要计算机软硬件的熟悉和专业化水平，还需要了解医院各系统的操作流程，如财务部门的软件工程师不懂财务无法对信息的准确性给予分析判断。第二系统之间独立性太强。各系统之间专业性太强，门诊系统、财务系统、资产管理系统、影像系统、办公系统、检验系统、内审系统等诸多独立运营软件管理系统，在开发过程中只遵循了各自的使用目的，没有考虑医院的整体管理需要，各系统之间互不关联、缺少整合性。如采用国库集中支付单位进行的员工体检，由于体检中心和财务部门之间信息不对称，导致收入入账不及时、成本核算不准确问题经常发生。资产管理系统与资产使用部门、使用人之间的信息沟通不畅导致责任不清晰，专用设备操作不规范带来的使用寿命减少，资产维修维护成本加大；内审部门信息化建设滞后导致的基础数据不全面、内审质量不高等都有待于信息化建设资源整合方面的提高。

（三）资金管理统筹规划不全面

资金管理是公立医院财务管理的重中之重，资金管理是公立医院运行健康状况的集中体现。公立医院资金管理方面主要存在以下三方面：第一业务、财务对账不及时。银行未达账项笔数较多、金额较大、跨期时间较长，甚至跨连续几个年度。普通三甲的公立医院日资金流量就能达到上百万，尤其是微信、支付宝等第三方支付工具的日益普及和发展壮大，利用平台的收款量也日益增多，收支管理均缺少及时核对和控制。第二资金周转率低。主要表现在上亿元的定期存款持续时间较长、应收款项长期挂账并呈现逐年上升的趋势以及存货的增加。第三资金支付无预算或预算执行率低。公立医院预算只有使用财政资金的部分，没有把医院的全部资金都纳入预算管理，尤其是科研项目资金存在前期松弛、后期突击花钱的现象。

（四）资产管理不完善

随着现代医疗科技飞速发展，设备的精准度、清晰度越来越高，使得公立医院专用设备更新较快、逐渐增多，但是资产管理模式还处于传统落后状态，主要体现在以下三个方面：第一，职责划分不清。目前，大部分公立医院资产主要由总务科和设备科分别管理，总务科负责电脑、打印机等办公设备和办公家具、运输工具等通用设备的管理；设备科负责各职能部门使用专业医疗器械的管理。这种传统分散式管理不利于新型医疗设备智能化带来的成套购置设备，比如胃肠镜手术设备一套，这一套设备使用过程中是不可分割的，但是既包括主要设备，也包含辅助设备电脑等，辅助设备由谁管理，没有明确分工，极易形成管理空白区，造成资产资源流失。第二，日常管理松懈。既没有做到一物一卡一码，也没能对规格、型号、使用部门、使用人进行及时更新；既没有对资产进行定期盘点，也未能做到及时准确掌握资产使用状况，导致通用设备人均占用率严重超标，专用设备闲置现象严重。根据近年来对公立医院审计固定资产发现，闲置设备保管带来的资源消耗值得引起关注，有的医院占用两三个大库房存放淘汰、不用的资产，是否真正属于待报废状态还需要相关专业人士进行评估和鉴定。第三，招标采购环节不严谨、流于形式。公立医院作为差额事业单位，自有资金规模巨大，财政部门只对涉及极少部分使用财政资金的采购项目进行备案和管理，而其余设备的采购由医院自主管理，导致了评审专家抽取不规范、不按照合同执行、没有验收手续等招标采购管理过程中的不良行为，围标、串标现象时有发生，严重影响公开、公平、公正的政府采购原则。超标准购置，比如当地行政事业单位国有资产购置视频会议摄像机7000元/台，购置金额10000元/台，采购预算环节把关不严。

二、优化内控制度建议

内控制度建设作为推动公立医院高质量发展改革的重要支柱，优化内控制度的设计和运行的执行力，规范执行环节和职责环节必将使公立医院的发展取得质的飞跃，为此提出以下几点建议。

（一）强化内审监督体系

公立医院的内审部门作为医院内控管理中监督体系的重要组成部分，做好内审工作不仅能够保证运营管理的合规合法，也是提升医院资金资产使用效率的重要手段之一。首先，根据卫生计生系统内部审计工作规定，结合医院规模、级别配备相应的独立内审机构和人员，既要保证内审机构的健康运行，也要保证人员具有相应的审计专业知识，建立胜任能力、沟通能力、职业道德等综合型专业队伍，还要提升建立信息化的内审系统，保证软硬件的有机结合。其次，内审部门设置在党委直接领导下的负责制，保证内审工作的独立性、权威性；只有赋予内审机构和审计专业人员一定的职责，比如某些访问系统的权限，这样才能收集、分析运营管理数据，提高审计质量和工作效率，保证内审工作的顺利开展。最后，公立医院的内审部门要根据卫生计生系统内部审计工作的相关规定“内部审计工作坚持全面覆盖、应审尽审；实事求是、客观公正；凡审必严、防微杜渐；促进管理、推动改革的工作原则”，及时发现内控制度设计和运行缺陷，发现运营风险，堵塞漏洞，为资金、资产的良好运营提供监督体系，充分发挥内审部门监督的效应。

（二）建设系统性的信息化管理平台

推进公立医院高质量发展需要充分发挥信息化的支撑作用。首先，加强信息化建设专业人才的综合培养机制，将医院的业务服务和管理服务、财务服务有机地结合起来；从医护人员到后勤管理人员既要在业务上做精做专，也要熟悉信息系统之间的关联性，保障医院基础数据的可靠性和及时性、准确性。其次，加强云计算、大数据、物联网、区块链等新一代信息技术与医疗服务的深度融合，提升医院的综合管理水平，减少资产资源浪费，实现基础数据的共享和交换。最后，要强化信息沟通机制，部门之间、内外部之间、电子病历、智慧医院等信息的互联互通。

（三）资金管理点面结合

公立医院的资金管理作为内控建设的重要控制点，关系着医院整体运行状况。首先，资金来源的管理。目前，医院的资金主要来源于政府投入，用于基础设施建设和科研项目的投入以及重大医疗服务应急资金；医保资金和个人缴费主要用于医院的日常运营；还有部分捐赠捐助资金用于特定项目。公立医院资金流量庞大，除医保资金直接统一进入医院外，第三方平台合作微信小程序、手机APP、支付宝、水滴筹等渠道进入医院的资金越来越大，如何保证资金的安全和高效管理，强化财务人员职业能力的培养和职责能力提升，需要对微信、支付宝等第三方收款系统熟练运用，及时掌握平台资金流量和安全性，要做到及时核对，减少资金的占用和损失风险。其次，建立合理的授权审批制度，严格控制医院资金的外借和占用。加强后勤管理，减少公立医院的职工宿舍房改不彻底，物业管理遗留问题以及医院内部出租户占用医院资金，欠缴租赁费、水电费等问题，要及时清理应收款项的回收，加速资金的周转。最后，加强资金的预算管理，尤其是资金支出方面的预算管理。一方面要将医院的全部资金纳入预算管理，层层分解，落实职能部门职责、科研经费的使用预算和进度安排；另一方面要强化预算的约束，加强资金预算的执行率以及执行效果，对于超预算支出或者预算结余资金较大的部门要纳入预算绩效管理年度考核范围，避免此类现象频繁发生。

（四）转变资产管理模式

近年来随着各项资金投入不断加大，技术进步带来的专用设备更新速度较快，固定资产数量直接上升，规模不断加大，直接带来后期管理压力增大，传统分散式管理无法满足现实需要。因此，首先要加强部门整合，资源整合，强化部门责任，管理部门之间划清职责权限，避免出现推卸责任的现象，减少资产流失风险，强化使用人的职责，减少使用过程中的无形损耗。其次要强化日常管理。一方面细致化、标准化、常态化的监督管理能够有效盘活存量资产，既要根据行政事业单位国有资产管理做到一物一卡一码，及时掌握资产使用部门、使用人、使用状态，又要有效提高资产的利用效率和效果；另一方面要积极推行资源共享，对于大型公立医院的部分闲置专用设备可以调拨社区或乡镇卫生院使用，在为中小型公立医院提供技术咨询的同时减轻公立医院的人员就医压力，人民也可以就近进行检验检疫服务，减少资源浪费，提高资产的利用效率。最后采购环节的管理，鉴于医院设备的专业性较强，在采购环节对采购成本、资产运营、维修养护、故障检修、报废处理等成本的预算以及更新换代方面，要合理准确的做好采购环节控制。

总而言之，推动公立医院高质量发展需要完善的内部控制制度，完善的内部控制制度可以有效防范和化解重大风险，降低能耗，提升医院的整体管理水平和服务民生能力，满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，为健康中国建设提供强有力的保障和支撑。