苏州市第九人民医院慢性肾脏病贫血状况的单中心横断面调查

李晔 马春园 徐燕

目前慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的发病率呈逐年增长的趋势，CKD 患者约占中国成年人的10.8%［1］。肾性贫血是CKD 患者较为常见的并发症之一，约有50%的CKD 患者并发贫血，且随着肾功能受损，贫血患病率也呈逐步升高的趋势。贫血可导致氧分压降低，心脏负荷加重，引起左心室肥大，甚至全心扩大、心力衰竭，从而增加患者的病死率［2］。本文通过对CKD 患者贫血情况的调查，旨在了解CKD 患者贫血的患病率、临床特点、危险因素，为临床诊治提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2021 年6 月在苏州市第九人民医院住院治疗的CKD 患者为研究对象。

纳入标准：年龄≥18 岁；满足2020 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南对CKD 的诊断标准［3］，且估算的肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）。

排除标准：妊娠期及哺乳期妇女；已行血液透析、腹膜透析及肾移植；合并血液系统恶性肿瘤、严重感染、严重妇科疾病、活动性出血或其他可引起贫血的疾病；长期有激素类药物治疗史。

1.2 资料收集

本次临床调查采用单中心、回顾性横断面研究设计，采用问诊与电子病历回顾结合的方式采集患者的临床资料，包括一般人口学资料：年龄、性别、身高、体重，贫血相关指标：血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、红细胞压积（Hematocrit，Hct）、平均红细胞体积（Mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白量（Mean corpuscular hemoglobin，MCH），平均红细胞血红蛋白浓度（Mean Erythrocyte Hemoglobin concentration，MCHC）、叶酸、铁蛋白、维生素B12、促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO），其他实验室指标：白蛋白（Albumin，ALb）、血清肌酐（Serum creatinine，Scr）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、尿酸、eGFR、甘油三酯、总胆固醇、钙（Calcium，Ca）、磷（Phosphorus，P）、甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）。

1.3 相关诊断标准及分组

1.3.1 CKD 的诊断标准及分组

依据K/DOQI 关 于CKD 定义标准［4］进行筛选，利用肾脏病饮食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）简化公式计算［5］：eGFR=186×Scr-1.154×年龄（岁）-0.203×0.742（女性）×1.227（中国人），根据eGFR 结果，将入选患者分为3 组，即CKD 3 期组（30≤eGFR＜60 mL/min/1.73 m2）、CKD 4 期组（15≤eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）、CKD 5 期组（eGFR＜15 mL/min/1.73 m2）。

1.3.2 贫血的诊断标准及分级

1.3.2.1 贫血的诊断 依据2020 年KDIGO 指南［3］，男性Hb＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L。

1.3.2.2 贫血程度分级［6］轻度贫血：90 g/L≤Hb＜正常下限（男性为130 g/L，女性为120 g/L）；中度贫血：60 g/L≤Hb＜90 g/L；重度贫血：Hb＜60 g/L。

1.3.2.3 贫血形态学分类［4］按MCHC 值将贫血分为低色素性贫血（MCHC＜32%），正色素性贫血（32%≤MCHC＜36%），高色素性贫血（MCHC≥36%）；按MCV 值将贫血分为小细胞性贫血（MCV＜80fl），正细胞性贫血（80fl≤MCV＜100fl），大细胞性贫血（MCV≥100fl）。

1.4 统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0 统计软件；正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用单因素及多因素logistic 回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

305例患者入选本研究，其中男167例（54.75%），女138例（45.25%）；平均年龄（67.05±13.05）岁。

各组患者的一般资料及原发病情况见表1。

表1 各组患者的一般资料及原发病情况［（±s），n（%）］Table 1 General information and primary disease of patients in each group［（±s），n（%）］

表1 各组患者的一般资料及原发病情况［（±s），n（%）］Table 1 General information and primary disease of patients in each group［（±s），n（%）］

注：a 为CKD 3 期比较，P＜0.05。

分组年龄（岁）性别（男/女）BMI原发病慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病狼疮性肾炎血管炎多囊肾CKD 3 期（n=88）66.84±9.84 46/42 24.18±3.57 36（40.91）30（34.09）14（15.91）5（5.68）2（2.27）1（1.14）CKD 4 期（n=104）67.81±14.57 69/35 23.61±3.97 35（33.65）42（40.38）18（17.32）4（3.85）3（2.88）2（1.92）CKD 5 期（n=113）66.52±13.83 52/61 22.93±3.25a 46（40.71）40（35.40）14（12.39）6（5.31）4（3.54）3（2.65）F/χ2值0.28 9.34 2.09 P 值0.76＜0.01 0.05 3.670.96

2.2 贫血情况

2.2.1 贫血及其严重程度情况

305 例患者中有221 例诊断贫血，贫血总检出率为72.46%，其中轻、中及重度贫血所占比例分别为113 例（51.13%）、100 例（45.25%）及8 例（3.62%）。

CKD3 期组、CKD4 期组、CKD5 期组患者的贫血患病率分别为43 例（48.86%），80 例（76.92%），98 例（86.73%），三组间比较差异具有统计学意义（χ2=37.11，P＜0.05）。CKD3 期组患者主要以轻度贫血为主（占CKD3 期总贫血患者的74.42%）。CKD4 期组患者主要以轻、中度贫血为主（占CKD4 期总贫血患者的96.25%）。CKD5 期组患者主要以中、重度贫血为主（占CKD5 期总贫血患者的63.27%）。见图1。

图1 CKD 患者贫血严重程度分类Figure 1 Classification of anemia severity of CKD patients

2.2.2 贫血患者的红细胞形态学分析

CKD 患者的贫血以正细胞正色素型贫血为主（62.44%），其所占比例分别为：CKD 3 期［33（76.74%）］、CKD 4 期［53（66.25%）］、CKD 5期［52（53.06%）］。见图2。

图2 CKD 贫血患者的红细胞形态学分析Figure 2 Morphological analysis of red blood cells in CKD anemia patients

2.3 不同CKD 分期主要实验室指标比较

2.3.1 贫血指标

随着CKD 进展，患者的RBC、Hb 及Hct 逐步下降，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；与CKD 4 期相比，CKD 5 期患者的铁蛋白、维生素B12 减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；叶酸、红细胞生成素、MCV、MCH、MCHC 各组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组患者贫血及相关指标的比较（±s）Table 2 Comparison of anemia and related indicators among groups（±s）

表2 各组患者贫血及相关指标的比较（±s）Table 2 Comparison of anemia and related indicators among groups（±s）

注：与CKD 3 期比较，aP＜0.05；与CKD 4 期比较，bP＜0.05。

分组叶酸铁蛋白维生素B12 EPO RBC Hb HCT MCV MCH MCHC CKD 3 期（n=88）26.84±15.9 175［101，301］301.82±129.03 12［9.7，17.3］3.72±0.71 114.57±19.95 33.77±6.4 91.18±5.68 30.42±2.11 332.81±13.78 CKD 4 期（n=104）27.43±17.38 195.5［108，314.5］370.81±234.68 11.17［6.9，18.67］3.18±0.66a 96.16±19.62a 29.03±5.95a 91.50±5.63 30.17±1.95 328.67±13.82 CKD 5 期（n=113）27.84±17.52 169.9［88.2，313.6］b 368.68±222.45b 11.7［7.8，20.9］2.85±0.57ab 85.76±15.77ab 25.85±4.91ab 91.03±5.46 30.24±1.89 330.93±15.82 F 值0.09 0.34 3.49 0.35 1.57 61.20 47.30 0.14 0.42 1.94 P 值0.92＜0.01 0.03 0.82＜0.01＜0.01＜0.01 0.82 0.66 0.15

2.3.2 其他实验室指标

随着CKD 的进展，患者Scr、BUN、B2 微球蛋白、PTH、P 呈升高趋势，而eGFR、血ALb 及Ca、甘油三酯呈下降趋势，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；收缩压、舒张压、胆固醇各组间比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 各组患者其他实验室指标的比较（±s）Table 3 Comparison of other laboratory indexes of patients in each group（±s）

表3 各组患者其他实验室指标的比较（±s）Table 3 Comparison of other laboratory indexes of patients in each group（±s）

注：与CKD 3 期比较，aP＜0.05；与CKD 4 期比较，bP＜0.05。

分组收缩压舒张压eGFR Scr BUN B2 微球蛋白尿酸Ca P PTH ALb甘油三酯胆固醇CKD 3 期（n=88）144.14±21.58 81.85±13.59 43.05±8.71 140.69±31.94 10.62±4.66 5.83±3.54 451.67±117.46 2.17±0.19 1.18±0.22 83.01±54.37 38.21±4.98 1.83±0.93 4.51±1.06 CKD 4 期（n=104）146.15±23.18 78.11±12.88 21.88±4.17a 259.61±55.72a 15.46±6.02a 9.38±3.54a 462.75±114.82 2.11±0.24 1.2±0.27 130.81±109.68 36.12±5.61a 1.57±0.85 4.52±1.14 CKD 5 期（n=113）150.78±24.01 80.81±13.91 9.7±2.73ab 526.35±206.53ab 23.59±7.71ab 18.74±9.26ab 491.2±114.59a 2.02±0.25a 1.51±0.41ab 229.55±265.95ab 35.41±5.76ab 1.5±0.74a 4.22±1.16 F/Z 值2.25 1.35 907.22 233.37 107.31 115.73 3.22 0.97 36.42 43.73 6.75 5.22 1.22 P 值0.11 0.13＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.04＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.02 0.1

2.4 贫血组及非贫血组各项指标比较

贫血组BMI、eGFR、Ca、Alb、甘油三酯、总胆固醇高于非贫血组，而BUN、Scr、B-2 微球蛋白、P、PTH、EPO 均低于非贫血组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组年龄、收缩压、舒张压、尿酸、铁 蛋 白、叶 酸、维 生 素B12、HCT、MCV、MCH、MCHC、RBC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 贫血组及非贫血组各项指标比较（±s）Table 4 Comparison of indexes between anemia group and non anemia group（±s）

表4 贫血组及非贫血组各项指标比较（±s）Table 4 Comparison of indexes between anemia group and non anemia group（±s）

年龄BMI收缩压舒张压eGFR Scr BUN B2 微球蛋白尿酸Ca P PTH ALb甘油三酯胆固醇叶酸铁蛋白维生素b12 EPO Hb HCT MCV MCH MCHC RBC贫血组（n=221）67.24±12.13 23.84±3.48 146.23±20.09 80.24±12.06 24.81±2.13 291.47±172.21 14.12±5.78 10.13±7.99 465.12±114.63 2.16±0.22 1.2±0.26 130.14±105.41 38.85±4.81 1.83±0.92 4.62±1.06 27.88±16.35 173.25±148.44 339.23±150.58 10.12±7.14 101.73±14.15 29.53±6.31 91.52±6.11 30.31±2.08 330.91±11.15 3.22±0.77非贫血组（n=84）66.56±13.36 22.69±3.63 150.06±24.13 80.06±13.97 19.96±2.51 410.03±203.44 24.85±8.16 16.28±8.04 483.18±116.96 1.92±0.24 1.60±0.37 215.33±206.94 30.17±5.62 1.06±0.79 3.84±1.15 26.18±17.21 198.12±132.47 378.75±193.75 15.52±8.62 86.80±15.14 28.40±7.13 90.48±5.31 30.16±1.76 330.15±14.98 3.20±0.76 t/U 值-1.26 2.55-1.45 0.11 16.89-7.53 12.85-8.78-0.46 8.30-11.30-6.09 13.42 6.78 5.61 0.80-0.26-1.37-2.46 8.07 1.35 0.32 0.59 0.48 0.20 P 值0.21 0.01 0.15 0.91＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.65＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.42 0.79 0.17 0.01＜0.01 0.18 0.75 0.56 0.63 0.84

2.5 CKD 患者发生贫血的危险因素

以贫血为因变量，性别、年龄、BMI、eGFR、糖尿病史、Ca、P、PTH、ALb、甘油三酯、总胆固醇、叶酸、铁蛋白、维生素B12、EPO 为自变量，进行单因素及多因素logistic 回归分析后发现，eGFR、低白蛋白血症是CKD 患者发生贫血的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 CKD 患者贫血危险因素的单因素及多因素Logistic回归分析结果Table 5 Single factor and multi factor logistic regression analysis results of anemia risk factors in CKD patients

2.6 eGFR 与Hb 双变量之间的关系

以eGFR 为自变量，Hb 为因变量，进行直线回归，建立回归方程：Hb（g/L）=77.6+0.85×eGFR（mL/min/1.73 m2），再对回归方程进行假设检验，得出回归系数不为0（P＜0.05），即直线回归方程成立；从CKD 3～5 期，患者eGFR 每下降10 mL/min/1.73 m2，Hb 约减少8.5 g/L。见图3。

图3 CKD 3～5 期患者eGFR 与Hb 双变量之间的关系Figure 3 The relationship between eGFR and Hb bivariate in patients with CKD 3 stage 3～5

3 讨论

肾性贫血是CKD 患者常见的临床表现及早期并发症之一，国内有很多关于贫血的多项横断面研究，例如上海市一项多中心横断面研究发现［7］，CKD 3～5期患者贫血患病率分别为51.1%、79.2%及90.2%。

李欣等［8］对云南省迪庆藏族自治州人民医院（高原地区）525 例CKD 3a～5D 期患者进行研究后，发现贫血总检出率为44.4%，CKD 3a～5D 期贫血患病率分别为29.0%、33.6%、64.3%、88.9%及96.1%。在本研究中，305 例CKD 3～5 期患者的贫血检出率为72.46%，且随着CKD 的进展，贫血患病率呈不断上升趋势，分别为48.86%、76.92%、86.73%。KDIGO 指 南［9］制 定 贫 血 治 疗 的 靶 目 标 为Hb 在110～120 g/L 之间，而此次的研究发现本中心CKD各期的贫血均不达标，说明贫血情况控制不佳，亟待引起重视并采取相关措施来改善这一情况。

本研究结果与国内外有关研究结果一致［10-11］。进一步发现CKD 贫血的患者血清EPO 水平明显低于未发生贫血的患者。当EPO 的产生不足时，骨髓造血干细胞增殖分化障碍，无法生产出足够数量的红细胞。因而，肾性贫血主要表现为红细胞数目的减少，贫血的红细胞血形态主要为正细胞正色素性贫血。

本研究发现eGFR 为CKD 患者发生贫血的独立危险因素，这与既往国内外多个关于CKD 患者发生贫血危险因素的研究结果一致［12］。进一步行直线回归得出Hb 与eGFR 之间的关系式为：Hb（g/L）=77.6+0.85×eGFR（mL/min/1.73 m2），即 从CKD 3～5 期，患 者eGFR 每 下 降10 mL/min/1.73 m2，Hb 约 减 少8.5 g/L。McClellan 等［13］发 现，当eGFR从60 mL/min/1.73 m2下降至15 mL/min/1.73 m2，Hb＜120 g/L 的患者比例则由26.7%上升至75.5%。推测可能与患者的肾脏分泌功能逐步下降有关，随着CKD 病情进展，EPO 生成逐渐减少，同时伴随对铁及叶酸的吸收功能下降，加之体内毒素排除减少，以及骨髓再生能力下降，从而导致贫血。

本研究结果提示CKD 患者贫血与营养不良相关，这一结果与国内外研究发现的ALb 和Hb 呈正相关性［14］相一致。进一步发现低蛋白血症为CKD患者发生贫血的独立危险因素。分析原因为，大多数CKD 患者伴有胃纳欠佳，同时存在慢性炎症抑制白蛋白的合成并促进分解，导致CKD 患者常合并低蛋白血症，进而导致红细胞合成原料缺乏，且低蛋白血症会加重血细胞氧化应激反应，从而产生贫血。

本研究中，贫血组患者血钙低于非贫血组，而血P 相反；单因素Logstic 回归分析提示低钙、高磷为CKD 患者贫血的危险因素。分析原因可能为，CKD 患者肾功能下降，导致血P 排泄减少，而由于钙磷乘积一定，因此血Ca 水平下降，刺激PTH 分泌增多，直接影响EPO 的生成［15］；此外PTH 还通过抑制钠、钙离子的交换，从而减少钙离子外排，使得红细胞受损，产生贫血［16］。

综上所述，CKD 患者常并发贫血，且随着肾功能进展，贫血发生率及严重程度均升高。早期评估贫血情况，监测体内铁蛋白、EPO、白蛋白等情况，有利于改善患者预后情况。