我国医疗损害鉴定中尸检现状及存在问题与改进建议

陈新山

1广东金域司法鉴定所，广东广州，510330；2华中科技大学同济医学院法医学系法医病理学教研室,湖北武汉，430030

2018年8月31日，国务院公布了新的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)，自2018年10月1日起施行。为更好地贯彻实施《条例》，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局于2018年9月17日发布了“关于做好《医疗纠纷预防和处理条例》贯彻实施工作的通知”(以下简称《通知》)及“附件：医疗纠纷中尸检机构及专业技术人员条件”。

国务院《条例》明确规定了医疗纠纷解决途径，规范了诉讼前的医疗损害鉴定活动。这将对做好医疗损害尸检鉴定工作，妥善化解医患矛盾，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系等发挥重要作用。国家卫生健康委《通知》的附件对开展医疗纠纷中尸检机构及专业技术人员条件进行了较明确的规定，对保证医疗纠纷中尸检的科学性、准确性、时效性具有十分重要的意义。上述《条例》和《通知》的公布不仅重要，而且非常及时。本文根据我国尸检工作实际，对目前我国医疗损害鉴定中尸检的现状及其部分文书中存在的问题进行分析，并提出一些改进建议，供国家有关部门和单位及同行们参考。

1 医疗损害鉴定中尸检的作用及意义

医疗纠纷分为医疗事故和非医疗事故。同样,医疗损害鉴定也包括医疗损害和无医疗损害两种情况。无论是医疗纠纷还是医疗损害案(病)例在鉴定、调解处理或(和)进入诉讼审判之前，必须查明事实、分清责任；而涉及死亡的医疗纠纷或医疗损害案(病)例，及时对死者进行尸检，查清死因及相关问题则是鉴定、调处和审判的前提和关键，也是最直接、最重要的科学依据；特别是医疗损害鉴定中尸检和尸检后反馈的一些信息资料不仅能查明死因及相关事实问题，对公平合理地鉴定、调处或(和)审判医疗纠纷和医疗损害案(病)例具有十分重要的作用及意义，而且还对验证临床诊断与治疗、提高临床诊治水平，促进临床医学发展具有重要意义[1-3]。

例如，心慌、胸闷的患者在输液治疗两三分钟内就突然死亡，这究竟是药物过敏、医院用错药，还是患者因病猝死？如果不做尸检就很难、甚至不可能查清这些问题。如果在鉴定和调处时，仅从现有的病历资料去分析，或是凭个人经验进行推测，而无确切的事实根据，则难以准确鉴定、妥善调处和公平审判；就不能保护医患双方的合法权益。所以对涉及死亡的医疗损害鉴定应先做尸检，而且要及时进行，不能待双方久调无果、久拖不决后再做尸检；应引起医疗损害案例当事双方及有关部门的高度重视。

2 医疗损害鉴定中尸检的现状

2.1 医疗损害鉴定中的尸检率低

尽管近些年来我国医疗纠纷不断增多，但涉及死亡的医疗纠纷和医疗损害案例的尸体解剖率较低[3]。虽然目前没有全国大样本的准确统计报道，但这是基本事实无疑。分析其原因可能与以下几方面有关。①国家对尸检的立法滞后。除原卫生部在40余年前的1979年发布《解剖尸体规则》外，至今无一部关于尸体解剖的法律法规。这个《解剖尸体规则》只是原卫生部的行规，不是国家法律；其内容不全，部分条文明显滞后，远不能满足目前的需要，对医疗损害尸检亦无严格的约束力和法律上的实用性和指导意义。②国家有关部门、当事医院和调处或审判等单位对尸检及其文书的认识不足、重视程度不够，宣传力度不大，或者是执行力不强。国务院文件无论是2018年颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》，还是此前于2002年颁布的《医疗事故处理条例》都对尸检作出了明文规定。其中2002年的第18条是“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”；2018年的第26条是“不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任”。但在实际工作中并未完全照章执行。有的案例是没有及时对尸检进行告知，有的是侧重宣传医方赔偿数额而不是应该从中吸取的经验教训及尸检的作用和意义等。如果严格按照国务院文件执行，倒逼大家重视尸检、及时实施尸检，必将大大提高其尸检率，有利于医疗损害案(病)例的鉴定、调处和审判。③有的死者家属对尸检的作用和意义认识不足，法律意识不强或者是受封建思想的影响，不愿尸检或只想向医院索赔。④后期才发生医疗纠纷问题。由于患者在医院死亡当时或短时间内没有发生医疗纠纷，待过一段时间后患方再因某种原因而发生医疗纠纷或认为存在医疗损害，要求进行鉴定和调处；可这时死者尸体已经火化，故不能进行尸检。

2.2 医疗损害鉴定中尸检的委托及尸检类型

目前我国的医疗损害鉴定中尸体解剖大致分为病理解剖和法医解剖两类。

2.2.1 病理解剖。病理解剖(pathological autopsy)是一种普通解剖，由医学院校的病理学系(教研室)或医院的病理科或尸检中心实施，委托方包括国家卫生健康委员会、医学会、医疗纠纷人民调解委员会或医院与家属共同委托。其尸检目的主要是查明死者的死因，但少有涉及医疗过错和医疗损害及其与死亡之间的关系的鉴定，这样就不能满足目前医疗损害鉴定的需要，也与国务院《条例》和国家卫生健康委《通知》的精神不符。

2.2.2 法医解剖。法医解剖(forensic autopsy)属于司法解剖，是由公安局、检察院，医学、公安和政法院校的法医学系(教研室)和在各省市自治区司法厅(局)注册的社会鉴定机构的法医实施的法医解剖或称法医病理解剖，除一部分是接受前述各部门委托外，主要还是受理由公安局、检察院、法院等司法部门和安保部门的委托，以及保险等其他部门的委托。对于医疗纠纷和医疗损害案例，通过法医解剖在明确了死亡原因后，有些病例还要进行有无医疗过错和医疗损害及其与死亡之间的关系的鉴定。

2.3 医疗损害尸检及其文书中存在的问题

无论什么样的尸检，其检验结果均是通过尸检报告或鉴定意见书的文书形式反映出来。因此，尸检文书的质量直接反映了尸检的质量和水平。如果尸检及其文书的质量不高，不仅容易引起人们对该尸检及其文书的怀疑，而且对医疗纠纷和医疗损害案例的调处、诉讼和审判产生不利的影响[4-8]。目前我国医疗损害鉴定中尸检现状的一个重要问题就是不同程度地存在尸检本身及其文书质量问题。其中文书的主要问题如下。

2.3.1 病理解剖报告书存在的问题。目前我国除了尸检率低外，主要还是病理解剖报告文书的质量问题，具体表现如下。

法医解剖的司法鉴定意见书有全国统一的文书格式和要求，与其不同的是，病理解剖报告缺乏全国统一规范的病理解剖报告文书格式。根据笔者对一组2014-2016年6个省市自治区的16例病理解剖报告文书资料的回顾性研究，发现16例病理解剖报告书仅文书名称就有8个，其中有1个单位有2个不同名称的报告文书[4]，更不要说文书中的格式各种各样了。

根据对上述16例病理解剖报告书的质量分析，病理报告书除了文书题目、标题和格式问题外，文书本身也存在不少质量问题。包括：①缺少基本信息和病历资料；②尸体解剖、病理检验和病理阅片记录不全；③病理描述和病理诊断不准确、不规范、相互交叉或不一致；④部分报告文书无死因或死因结论不明；⑤无分析说明或(和)未回答委托方的尸检要求；⑥无图照或图照不全和图照质量不高；⑦签名盖章不全。

目前进行病理解剖的目的除少部分用于教学、科研和反馈临床诊疗信息外，绝大部分病例是因发生医疗纠纷后，受卫生主管部门、医院或医方与死者家属共同委托要求查明死因及相关问题，为其进行医疗纠纷鉴定、调解和审判提供科学依据。但是做完尸检后如没有死因结论和分析说明以回答委托方提出的有关问题，则不仅没有达到进行尸检的目的，而且还会给其后医疗纠纷或医疗损害的鉴定、调解或(和)审判造成困难[8]。例如某患者输液数分钟内就突然发生死亡，患方怀疑是药物过敏或是医方用错药或其他输液问题等导致的死亡，医方则认为患者是因心脏病猝死；经过尸检后，如果不查明其真正死因、不检查和回答有无过敏、是否存在空气栓塞等及其与死亡之间的关系，则这样的尸检不仅存在质量问题，更主要是枉做了一次尸检，有的甚至丢失了重要证据，为其后的复核造成隐患。

2.3.2 法医解剖及司法鉴定意见书存在的问题。与病理解剖报告文书全国没有统一规定不同，法医解剖司法鉴定意见书有全国统一的文书格式规定。司法部于2007年就印发了《司法鉴定文书规范》文件，明确规定其名称统一为“某司法鉴定中心司法鉴定意见书”，其中“某司法鉴定中心”为鉴定单位，是可变的；后面的“司法鉴定意见书”则是固定的，不能、也没必要变动。同时对“司法鉴定意见书”中的一级栏目格式也作出了统一规定。虽然基本格式不存在大的问题，但是，根据本文对一组2005-2017年全国11个省市自治区的26例法医解剖报告文书资料的回顾性研究[5]，发现仍有一些不足。如旧版使用的检验过程，新的规定是鉴定过程，但仍有的写成检验过程、尸体检验或检验过程及所见，均与新的文件要求不符。

由于法医解剖司法鉴定意见书有全国统一规定，文书一级标题和基本格式差别不大，但鉴定意见书中的具体内容存在的问题不少。主要表现在：①案情简单或只用病历资料代替案情；如26例中3例虽有“检案摘要”标题，但其下没有具体内容，而仅写个“略”字；②尸解和病理检验的记录、描述和病理诊断不完整、不准确、不规范；③分析说明条理不清，逻辑性不强；④部分鉴定意见不明确、具体，有的甚至有误；⑤无图照，图照不全或质量不高、取舍不当；⑥文字和打印问题等。例如分析说明中未做鉴别分析，如患者就医过程中因脑出血死亡，但分析说明中未说明脑出血是病理性还是外伤性的，若是病理性脑出血未进一步检查和分析其原因是高血压病变还是动脉瘤或血管畸形破裂所致。再如，对是否存在医疗损害和医疗过错及其与死亡之间的关系没有分析清楚，做到有理有据等。

3 对存在问题的改进建议

3.1 重视尸检及其文书的质量问题

医疗损害案例的尸检文书是医疗损害病例鉴定、调处或(和)审判的重要科学证据。随着司法鉴定改革和医药卫生体制改革的不断深入和健康中国战略的实施，现对尸检及其鉴定文书提出了更高要求。我国病理解剖报告书和法医学司法鉴定文书的质量存在的问题除了专业方面外，主要还是有关主管部门、开展尸检的单位及个人对其认识不足和重视程度不够，如对病理解剖报告和鉴定意见书的复核把关不严等。因此，要重视病理解剖报告和司法鉴定意见书的质量问题，认识到尸检不仅技术要求高，而且社会责任重大，必须保证其质量。国家有关部委、中国医师协会和中华病理学会等部门应尽早组织制定全国统一的病理解剖报告文书的名称和基本格式[4]。此外，由于《条例》的配套文件或规定不完善、操作性不强，加上各地不同单位的条件差异和解剖者的资质与水平不一，故在具体实施尸检过程中也会存在一定的差异。建议各地尸检机构要严格执行《条例》附件中规定的“医疗纠纷中尸检机构及专业技术人员条件”，加强相应硬件建设、改善尸检设施，为做好尸检工作创造良好条件。

3.2 加强业务培训，提高尸检及其文书的质量

尸检文书质量除了与文书的撰写、编排和打印有关外，还与尸检者的尸检技术和死因鉴定水平密切相关。因此，国家主管部门及各尸检单位或机构要加强从业人员的业务培训，提高尸检技术、死因鉴定及其文书的质量。法医尸检人员既要加强理论学习，又要注意尸检的规范化和标准化，以及病理切片阅片能力，提高死因鉴定水平和文书撰写质量。病理解剖人员应补充学习一些有关死亡、死后变化和死因鉴定的理论及全面系统的尸检技术，提高医疗损害鉴定的尸检水平及其文书质量，以满足国务院文件第36条的规定要求：医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述国务院《条例》规定的下列内容：是否存在医疗损害以及损害程度、是否存在医疗过错、医疗过错与医疗损害是否存在因果关系、医疗过错在医疗损害中的责任程度。

3.3 强化监管和质量监控，从制度上保证文书质量

无论是病理解剖还是法医解剖，严格、科学的监管是提高尸检及其文书质量的一个重要方面。有关主管部门和各有关单位或机构均应加强监督管理和质量监控，除制定相关规章制度和严格执行相关技术标准与技术规范外，主要还是应定期或不定期地进行抽查，报告文书在发出之前内部要逐级复核和认真校对，以便发现问题及时纠正；同时对本单位或机构某一时期的病理解剖报告和司法鉴定意见书集中开展回顾性分析研究或抽查，进一步发现问题、改进不足，定能逐步提高。此外，建议国家有关部门应尽早组织制定我国《尸体解剖法》及其他相应规章，以取代1979年原卫生部关于《解剖尸体规则》的部门行规，从法律和法规上保证尸检及其报告文书的质量[5，9]。