FOUCS-PDCA循环在降低PIVAS沉降菌中的应用

刘益清,李 强

(厦门医学院附属第二医院，福建 厦门 361000)

PIVAS:静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS),通过按照国际标准所建立的一所医疗机构,其集临床药学与临床科研作为一体,满足GMP相关标准要求,并结合药物特性所设计的一种操作环境,在此背景下经专业药学人员根据相关操作程度,对静脉用药进行配置,如抗生素、细胞毒性药物及全静脉营养液等,确保临床在开展药物治疗时,提供合理的用药服务[1]。PIVAS的设置,不但可以促使医院医疗质量及管理水平得到提高,还能减少对于目前有限的医疗资源的浪费。如果静配中心出现感染事件,不仅可能导致整个医院的集体感染,也会对患者的静脉用药产生不良影响,危害生命健康。

我院于2014年将静配室定为院感监控重点科室。2018年3月,静配室正式搬迁至新大楼,增配了水平层流台与生物安全柜各9台、8台,其承担本院大部分科室对于药物的调配工作,并计划陆续承接我院所有科室的药品配置工作。

PDCA管理法是由美国一名质量管理专家所提出的,之后被戴明所采纳与宣传,得到大量普及后,将其称作戴明环,其中全面质量管理模式中的思想基础与管理方法就是根据PDCA管理法所得。在PDCA管理模式中,主要将管理模式分作计划、执行、检查与处理四个阶段,即Plan、Do、Check与Act,故而被称作PACD管理法。在具体实施质量管理过程中,其要求将每项工作做出相应计划→实施→检查效果,之后将成功计划纳入标准,而对于不成功的计划则留到下一个循环时在进行解决。随着管理方法的不断应用,人们对其进行了改进,得到PDCA管理法,即(Find Organize Clarify Understand Select Plan Do Check Act,FOCUS-PDCA)模式,把聚焦问题与改进问题进行结合,并作为质量管理基础工作方法[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年2月起对我院PIVAS沉降菌监测实施PDCA管理,选取2018年2月～7月的PIVAS沉降菌数据,包括每周一次水平层流台沉降菌监测数据、每月一次生物安全柜沉降菌监测数据、每月一次洁净区空气菌落培养数据。分析在PIVAS感染管理中应用PDCA管理法的价值。

1.2 FOUCS-PDCA方法实施步骤

FOUCS-PDCA方法实施步骤包括四步,分别为F—FAND,发现问题、O—Organize成立小组、C—Clarify明确现行规范与要求、U—Understand问题的根本原因分析。

1.2.1 F—FAND,发现问题

在新静配搬迁之前的环境学测试中,2月进行的沉降菌检测结果:17台操作台中有9个操作台的沉降菌数目≥1Cfu,并出现了检测不合格现象,见表1。

表1 2018年2月沉降菌监测数据

1.2.2 O—Organize成立小组

2月底,成立“降低静配沉降菌数量”PDCA专项小组。小组由药学部办公室,静配室院感监控小组,院感科相关人员构成。由药学部主任担任项目组组长。

1.2.3 C—Clarify明确现行规范与要求

(1)《静脉用药集中调配质量管理规范》[3]中阐明“静脉药物集中调配”的概念是“医疗机构药学部门根据医师处方或医嘱,经药师进行适宜性审核,由药学技术人员按照无菌操作的要求,于洁净的环境下混合调配静脉使用药物”(2)《静脉用药集中调配质量管理规范》规定静脉配置室每周一次水平层流台沉降菌监测,每月一次生物安全柜沉降菌监测,每月一次洁净区空气菌落培养。监测方法使用沉降法(沉降菌用90mm培养皿取样,暴露时间不低于30分钟)。空气洁净度要求如下图,见表2。

表2 空气洁净度要求

1.2.4 U—Understand问题的根本原因分析

在寻找根本原因的环节,我们调动了全科室人员进行“头脑风暴”,并绘制出对策性鱼骨分析图,见表3。根据分析结果,绘制出如何降低沉降菌数量分析柏拉图,见表 4。找出的主要原因前八名分别为:工作人员无菌操作意识问题,新设备机器问题,消毒方法问题,配置操作问题,培养皿质量问题,监测方法问题,静配环境问题,制度规范问题[4]。

表3 鱼骨分析图

表4 分析柏拉图

1.2.5 S—Select选择最佳方案

全科总动员,可以随时发现问题,提出问题,解决问题。执行过程中不得改变计划。

1.2.6 Plan—计划阶段

经过专项小组会议讨论,首先明确“5W1H”,见表5。“why”-如何降低静配室沉降菌数量。“when”2018年2月到2018年9月。“where”-PIVAS。“what”-最终目标:坚决杜绝不合格现象出现,高标准,严要求,在合格范围内,努力将沉降菌落监测数量降到0。“who”-PDCA小组成员,全体静配工作人员,工友。“how”-按计划实施,按规范进行每周及每月的环境学监测,分析观测数据,达到目标后总结归纳经验,纳入日常规章制度,并坚决执行[5-6]。其次根据计划流程绘制出时间“甘特图”,见表6。

表5 “5W1H”表

表6 PDCA活动计划甘特图

1.2.7 Do-实施阶段

①每月进行培训讲座,加强科室每位工作人员的院感知识。对每位工友加强培训,强化其意识。②洗手池旁张贴洗手六步法,提高工作人员的手卫生依从性,准确性。③禁止随意进出配置间、更衣间。④进出各个配置间必须随手关门,以防影响各个功能区压差。在配置间门上张贴警示标语。⑤工作人员在配制药物,清洁消毒时,减少安尔碘,酒精,药液的渗入。每日配制结束后,掀开台面板进行清洁,消毒。防止出现生物安全柜操作台面下有残留液体渗入现象。⑥消毒液每日严格按照要求的浓度配制,用浅显易懂的语言培训工友,在水槽中标明刻度。每日值班人员负责检查,并签名。⑦规范化科室清洁消毒各项工作,增加每月一次的墙壁,天花板清洗消毒工作。⑧杜绝不同区间拖鞋混穿现象。工友从针剂药房进入静配送药时要更换拖鞋。不同的区间使用不同颜色款式的拖鞋,起到警示的作用。⑨新静配使用了新的水平层流台和生物安全柜,调试完成后,各方面性能优于旧设备[7-8]。

1.2.8 C—Check检查计划执行成果

根据《静脉用药调配质量管理规范》进行百级洁净区沉降菌监测,①方法:30min沉降法。②器材:普通琼脂培养皿。③时间:每月一次生物安全柜沉降菌检测,每月一次配置间,一更、二更环境学检测,每周一次水平层流台沉降菌检测。每次监测均在每日配置完成后,开启紫外灯30min后进行[9-10]。

2018年2月新静配调试期间出现的沉降菌数量不合格问题在3月正式配置时已经解决。保障了医院住院病人的用药安全。2018年5月到2018年7月的环境学监测中,已经完成了制定的目标——百级洁净区水平层流台,生物安全柜的沉降菌数量为0。

1.2.9 A—Act总结经验,持续改进

A1阶段:总结成功的经验,并将其纳入相应的规章制度。

A2阶段:对于未解决的问题,或者新出现问题则将其转至下一个循环中,进行持续性改进。

2 结果

2.1 统计学处理方法

2.2 2018年2月-2018年7月空气平均含菌量数据统计

根据2018年2月至2018年7月空气平均含菌量数据统计(表7)绘制出2018年2月-2018年7月空气沉降菌生成率曲线图,见表8。

表7 2-7月空气平均含菌量数据统计

表8 2018年2月-2018年7月空气沉降菌生成率曲线图

2.3 静配中心百级洁净区的沉降菌生成率情况

在实施FOUCS-pdca过程中,静配中心百级洁净区的沉降菌生成率由63.6%降至0%。(P<0.05,具有统计学意义)

2.4 PDCA管理前后的效果

将2018年1月-2018年12月,2019年1月-2019年12月,2020年1月-2020年12月的沉降菌监测数据进行分析对比(表9),观测PDCA管理前后的效果。可见沉降菌生成率逐年降低。

表9 PDCA管理实施前后沉降菌数据对比

3 结论

美国医院组织于20世纪90年代创造FOCUS-PDCA,更仔细了解和分析程序中的环节,是一项持续质量改进模式。其将聚焦问题(FOCUS)和改进问题两个阶段相结合,将整个的该井过程分为以下:发现需要改进问题,选定主题,成立小组,明确改进的流程和规范,查找最新的知识和有用信息,设立本次需要改进目标,出现根本原因分析,选择改进流程,制定行动计划和数据监测的计划,实施阶段,检查改进效果,标准化处理,巩固改进成果或寻找进一步改进空间。此次FOUCS-PDCA循环方法在静配降低沉降菌中的应用,起到了事半功倍的作用,使我院静配环境学监测中的百级洁净区沉降菌数均降低至0[11]。

通过这次活动,调动了工作人员的参与性和思维的积极性;加强了药学人员、护理人员、药工之间的协作能力,提升了大家的院感意识[12]。以“重细节”、“速解决”为指导思想,优化了工作流程,并可将这些工作方法和思维带入其他的工作中去,更好的为病人服务[13]。