腹腔镜技术结合PBL教学法在胃肠外科见习带教中的应用研究

王怀明 秦秀森 秦启元 张宇萍 陈柏权

20 世纪60 年代，国外有学者针对医学本科生培养创新性的提出以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL），而后经过实践，PBL 被公认为是医学本科教育中一种成功的有创新性的学习方法[1-3]。PBL 强调以学习者为中心，使学习者有能力进行研究、整合理论和实践，并应用知识和技能来开发一个可行的解决问题的方案[4-5]。我国以PBL 为基础的教学实践起步较晚，但目前在大多数本科院校中均得以开展[6-8]。然而外科学作为一门实践性极强的学科，是科学、技术与艺术的综合，外科医生不但要有科学的思维，还需要掌握熟练的操作，并且要操作得当[9]。总结我科前期的带教经验发现，单一的以PBL 为基础教学法已不能很好的完成对胃肠外科见习生的培养，因为其不能很好的使学生了解手术操作，缺失了对外科诊疗实践关键环节的教育。腹腔镜技术已成为胃肠外科主要的手术技术手段，年轻医生通过学习录像，已大大缩短了手术的学习曲线。而对于见习生教学，腹腔镜手术录像可以解决传统带教缺失的解剖位置、手术过程等环节的讲解，或许可提高学生对疾病的整体认知、提高学生的兴趣和学习主动性[10-12]。因此，本研究创新性提出将腹腔镜技术结合PBL 教学法应用于胃肠外科的带教中，以单一PBL 教学为对照，探讨两种教学模式效果的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年3—6 月于我科进行见习的中山大学2017级本科生80 名，按教学方法的不同分成两组，每组40名同学，试验组采用腹腔镜技术联合PBL 教学，对照组采用单纯PBL 教学。其中试验组中男生21 名，女生19 名，年龄20～22 岁，平均（20.90±0.44）岁；对照组中男生18 名，女生22 名，年龄19～22 岁，平均（21.03±0.58）岁。两组同学的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究采用课堂小测验和问卷调查的方法对教学效果进行评估。

1.2.1 对照组教学方法

单纯PBL 教学法，主要为：（1）带教老师根据见习生的临床课程开展进度，估计其知识的掌握程度及认知程度，选择合适的胃肠外科病例，包括常见的和易误诊的病例，对病史进行简单介绍，然后针对性的提出问题，以考察学生的临床思维及临床知识的掌握程度。（2）以实习小组为单位，一般8 名学生为一组，指导学生根据提出的问题自主讨论和查阅资料，最后小组讨论，总结最佳的答案。（3）带教老师点评各组的的讨论结果，并完善和补充相关内容。（4）带教老师带领学生深入病房，进一步了解相关病例，指导学生进一步询问病史及相关检查结果，指导学生总结病例特点、诊断及鉴别诊断、治疗方案等。（5）学生总结完成后，带教老师对胃肠外科的见习做总结分析和点评，补充书本和前沿知识。

1.2.2 试验组教学方法

采用PBL 教学法和腹腔镜视频教学相结合的教学方法带教。PBL 教学法同对照组，腹腔镜教学穿插于PBL教学中，主要为：在PBL 教学涉及到腹腔镜手术时，带教老师讲授腹腔镜技术并使用腹腔镜录像讲解手术过程及术中的各个组织器官解剖关系，让见习生了解腹腔镜操作“稳、准、轻、巧”的基本方法，并让学生在示教室腹腔镜模拟器上做简单练习。

1.3 观察指标

在带教结束后，对两组学生分别进行课堂小测验，并要求学生填写“胃肠外科教学模式评估”调查问卷。最后根据课堂小测验的得分情况及“胃肠外科教学模式评估”调查问卷填写结果，评估两种带教模式的优劣。

1.3.1 课堂小测验

带教课程结束后，对两组见习生用相同试卷进行课堂小测验。测验内容包括5 个单项选择题，每题20 分，总分为100 分。分别涉及疾病的临床症状、疾病的好发部位、手术需离断的血管、手术易损伤的结构及手术方案选择等5 个方面。该测验所设计的问题可较为全面的评估学生对腹部解剖知识、胃肠外科疾病的诊疗方案、手术步骤的了解程度。

1.3.2 胃肠外科教学模式评估调查问卷

通过问卷星设计“胃肠外科教学模式评估”调查问卷，问卷内容包括见习生对胃肠外科的兴趣度是否得到提高、对学习的主动性是否得到提高、对教学方法是否满意、课堂互动的满意度、对临床知识的理解程度、对解决临床问题的能力等6 个维度。对于每个维度，均设置了3 个选项，根据肯定程度依次赋值“1”“6”“10”分，其中“1”代表“没有提高/不满意”“6”代表“有提高/比较满意”“10”代表“有很大提高/非常满意”。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析处理。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，首先进行正态性检验，符合正态分布且方差齐的计量资料使用两独立样本t检验。对于课堂小测验的结果，比较了两组见习生的总得分情况。对于“胃肠外科教学模式评估”调查问卷，将每个维度的等级资料赋值后，转化为计量资料处理，比较两组学生在不同维度对教学模式评估的差异及总得分之间的差异。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组课堂小测验及教学评估得分比较

本研究计划试验组和对照组各入组40 名同学，实际入组人数与计划相符，且课堂小测验答卷及教学评估问卷有效率均为100%。通过分析发现，试验组的课堂测验总成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在教学模式评估方面，试验组的总得分情况也优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组课堂小测验及教学评估得分（分，）

表1 两组课堂小测验及教学评估得分（分，）

2.2 两组学生问卷调查结果比较

为了进一步评估教学模式对见习生带教的影响，我们从6 个维度对教学模式进行了评估。试验组与对照组相比：兴趣度有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05），学习主动性得到提高，差异有统计学意义（P＜0.05），解决临床问题的能力得到提高，差异有统计学意义（P＜0.05），而在对教学方法的满意度、课堂互动的满意度及知识理解度方面，2 组之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 教学评估结果（分，）

表2 教学评估结果（分，）

3 讨论

研究通过对比腹腔镜技术结合PBL 与单纯PBL 在胃肠外科见习生带教中的作用，发现将腹腔镜技术融入到见习带教中后，学生的知识点掌握情况、学习兴趣、学习主动性及对解决临床问题的能力均有所提高。

既往国内有学者已经探讨过腹腔镜技术在本科实习生胃肠外科教学中的作用，研究结果提示腹腔镜技术辅助教学与传统教学方法相比，实习生的理论考试成绩会更高[13]，但是这项研究中的对照组采用的传统教学方法，主要为教学查房、PPT 授课等以教师为主导的教学模式，可能没有充分调动学生的积极性。另有研究探讨了PBL 教学在普外科实习教学中作用[14-15]，然而其忽视了外科教育的核心环节——手术。传统开放手术，因为手术室人数限制、以及缺乏录像设备等因素，难以满足学生的手术观摩要求。腹腔镜技术因其镜头的放大和录像功能，可以使得学生更好掌握解剖结构和手术步骤，较好弥补了开放手术的缺陷，为胃肠外科带教提供了新的手段和模式。本研究探讨了腹腔镜技术与PBL 结合在胃肠外科见习生带教中的作用，不同于单纯的PBL 教学，也不同于腹腔镜技术与传统教学模式结合，这是本研究与既往研究相比的创新所在。

以PBL 为基础的教学法在临床实习或见习带教中已得到了广泛的应用，其很多优势，如发挥学生主观能动性、提高学习兴趣、培养临床诊疗思维及构建知识框架等方面已得到认可[16-19]。然而PBL 教学法更多的是用于理论知识的学习与应用，却很难替代外科带教中对操作学习的要求，单纯的PBL 教学法难以满足胃肠外科教学的需求。本研究中对照组在课堂互动满意度、教学方法满意度及知识理解度方面与试验组差异无统计学意义，提示以PBL 为基础的教学方法，可以提高学生的参与度，加深对书本知识的了解。结合腹腔镜视频教学后，学生测验成绩、兴趣度、学习主动性有所提高，解决临床问题能力也得到了一定的提升，说明腹腔镜视频教学，会促进学生综合能力的提高，加强学生对外科的兴趣，使其对外科有更深的了解。本试验结果肯定了腹腔镜技术在外科教学中的积极作用，与既往的研究结果一致[20-22]。

研究的局限性在于，虽与同类研究相比，本研究样本量适中，但整体仍偏小，可能会使结果出现部分偏倚，可适当再扩大样本量。其次，本研究仅为胃肠外科单科室教学的短期数据分析，如将腔镜视频教学拓展至相关外科，对学生进行整体教学，并追踪教学效果，甚至追踪学生的就业选择，会使研究更有意义，也更有推广价值。

4 结语

研究基于腹腔镜技术联合PBL 的教学模式，激发了学生的学习兴趣，提高了学生的学习主动性，同时将腹腔镜技术融入到见习带教中，把腹部解剖和胃肠外科手术过程真实的呈现给学生，不仅使学生更好的掌握了临床知识，并且提高了其解决临床问题的能力。因此我们倡导将腹腔镜技术和PBL 融入到胃肠外科见习生的带教中，以改善当前胃肠外科见习带教的不足。