重型或危重型新型冠状病毒肺炎46例高分辨率CT征象分析

詹朝土 Gerald T.Boitshepo

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的并具有很强传染性的肺部疾病。尽管大多数患者感染2019-nCoV后症状轻微或无症状，预后良好，但有少部分患者可发展为严重疾病，包括重型肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭，甚至死亡。早期准确地确定危重患者是非常必要的，因为已经证明，在临床状况恶化后延迟48 小时转移到ICU 对预后有重大影响[1]。CT 成像可早期发现COVID -19 肺部异常，这是一种非常有价值的诊断工具。在临床诊疗中，尽早了解重型/危重型COVID-19 患者的胸部CT 影像表现，对患者的治疗具有重大的指导意义。本研究主要回顾性分析总结了46 例重型/危重型COVID-19 患者的胸部高分辨率CT（HRCT）的表现,为临床诊疗提供一定的参考价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料作者参加中国援助非洲国家博茨瓦纳医疗队期间，收集受援医院玛丽娜公主医院（Princess Marina Hospital）2021 年6 月3 日～2022 年3 月8 日住院的46 例COVID-19 并临床分型为重型/危重型患者的临床及高分辨率CT（HRCT）肺部影像资料（其中28 例仅行平扫检查，18 例行平扫加增强检查）。纳入标准：所有患者均采集鼻咽/口咽分泌物，或气管吸取分泌物标本行PCR 检测2019-nCoV 核苷酸呈阳性，并符合国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第8 版）》中临床分型为重型或危重型[2]，并排除可能干扰CT 图像分析的原有肺部病变的病例，如广泛肺部破坏的慢性肺结核、尘肺、严重的慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等。本研究收集的均为临床诊断重型/危重型患者的第一次HRCT 检查的肺部影像资料。

1.2 方法收集患者的基本临床数据，包括年龄、性别、临床症状、病史等。重点收集整理患者肺部的HRCT 图像进行分析评估。CT 检查技术：使用64 层螺旋CT 扫描仪（西门子SOMATOM Definition AS）进行扫描，患者仰卧位，最大吸气后屏气。扫描整个肺部，采集参数为：管电压120kV，管电流为自动毫安，重建矩阵512×512，层厚0.6mm，高空间分辨率算法。基于Fleischner 学会推荐的肺部放射学术语对患者的胸部CT 进行分类[3]，主要分为磨玻璃阴影、实变、磨玻璃伴实变混合阴影、网格状或细网格状改变、结节灶、血管增粗、胸膜下曲线影、支气管扩张、肺动脉分支栓塞等；纵隔或肺门淋巴结肿大（以短轴直径大于1.0cm 为标准）、胸腔积液和心包积液；并对这些病灶进行评估统计分析。参考以往关于病毒性肺炎CT 损伤分度，以肺段为单位将双肺近似分为20 等份（其中左肺上叶尖后段及下叶前内基底段各等同于2 等份，左肺上叶上、下舌段各视为1 等份），病变每累及1 个肺段按5%估算，按照病变范围占全肺面积<30%、30%～50%、>50%，将COVID-19 肺损伤范围分为轻、中及重度[4]。同时还对病灶的分布进行评估，周围分布为病灶位于胸膜下和裂周3～4cm 的范围内，相当于2 行或3 行的次级肺小叶组成，而中央分布则由其余肺组成[5]。

由两名经验丰富的放射科医生评估COVID-19患者胸部CT 图像上肺部损伤的类型和程度。两名医生独立审阅图像，并最终达成一致，当诊断意见不一致时，交由第三名高年资放射科医生裁定。

1.3 统计学方法所有数据应用SPSS 22.0 统计软件。年龄为非正态分布的计量资料采用中位数表示。肺部影像表现及临床特征等分类变量描述为n 或%。

2 结果

2.1 临床特征46 例重型/危重型COVID -19 患者，年龄25～89 岁，中位年龄63 岁。其中男性（29例，63.04%）、年龄>60 岁（30 例，65.22%）、伴有基础疾病（33 例，71.74%）者占比较高。2 例患者在CT扫描前气管插管，11 例患者在CT 检查后需要有创机械通气。患者入院时及住院期间最常见的症状是呼吸困难。患者基本的临床数据特征见表1。

表1 46 例重型/危重型COVID-19 患者临床特征

续表1

2.2 HRCT 肺部影像特征根据病毒性肺炎CT 肺损伤分度，46 例患者中轻度仅2 例，其余均为中、重度。肺部病变形态以实变加磨玻璃密度病灶混杂存在为主。病灶分布为双肺、外周+中央受累，无单纯外周或中央分布或仅单侧分布。肺外受累主要为纵膈淋巴结肿大、一侧或双侧胸腔积液、心包积液（均为少量）。46 例患者中18 例行平扫加增强检查，发现肺动脉分支栓塞2 例。患者的HRCT 肺部影像特征见表2，HRCT 肺部影像见图1～6。

表2 46 例重型/危重型COVID-19 患者肺部影像特征

图1 重型/危重型COVID -19 患者肺部常见的实变伴磨玻璃密度病灶；其中B 图还伴有结节灶（白箭头处）及支气管扩张（黑箭头处）

图2 网格状改变（A图方框处）；细网格状改变（B图圆圈处）

图3 重型/危重型COVID -19 患者肺部血管扩张增粗（A、B图箭头处）

图4 胸膜下曲线（A、B 图箭头处）

图5 轻度支气管扩张（A、B 图箭头处）

图6 肺动脉分支栓塞（A、B 图箭头处）

3 讨论

COVID-19 为急性呼吸道传染病，与轻型/普通型COVID-19 患者相比，重型/危重型患者预后差，死亡率高[6，7]。已经证明，在临床状况恶化后延迟48h 转移到ICU 对预后有重大影响[1]，本研究观察COVID-19 临床和影像学特征，有助于加深对重症/危重症发病机制的认识，促进对其的临床诊断和及时采取相应的治疗。

本次回顾性总结分析中我们观察到重型/危重型患者男性多于女性，这种差别可以通过先天的两性差异来解释，男性对感染的易感性更高[8]。46例中大部分为老年患者，大于60 岁为30 例，占比65.22%。患者大多伴有基础疾病，有33 例，占比71.7%，最常见的为糖尿病、高血压、艾滋病、慢性肾衰等。艾滋病作为重型/危重型COVID-19 患者常见伴发的基础病在其他文献中尚未见到，可能与当地艾滋病高感染率有关，博茨瓦纳有1/3 的成年人感染了HIV 病毒[9]。年龄较大或伴有基础疾病等健康状况较差的人群容易发展为重型/危重型，这可能与其免疫功能低下有关。呼吸困难是最常见的症状，有39 例，占比84.8%，这可能与重症患者肺炎范围较广，导致呼吸交换量的明显减少有关，其次是发热，再者是咳嗽、乏力、胸闷、咽痛、寒战、肌肉酸痛等非特异性症状。

本研究发现，重型/危重型COVID-19 患者肺损伤绝大部分为中、重度，这可能有助于我们早期识别重型/危重型患者。Ruch 等[10]报道，CT 肺部病变累及程度与入住ICU 有关，尤其是肺部体积累及程度>50%的患者。值得注意的是本组有2 例肺部损伤分度为轻度，但是临床分型为重型，正如Gattinoni 等[11]报道，在COVID-19 中，肺损伤轻度的患者也可能发生严重的低氧血症。重型/危重型患者中可能存在肺部损伤程度较低者。

磨玻璃样密度阴影和实变是两种常见的由肺泡异常引起的肺部疾病的表现形式。磨玻璃样密度阴影为肺部模糊的阴影，无支气管和血管被掩盖，其形成是由于肺泡腔不完全被充填，间质轻度增厚；实变为肺泡空气被液体样物质完全取代。这两种表现形式在所有的COVID-19 患者中均出现，可能与不同程度的肺泡损伤有关。单独的磨玻璃样阴影描述了肺泡不完全充盈，通常出现在疾病的早期和较轻阶段，而实变则通常表示更严重的弥漫性肺泡损伤，导致肺泡腔被渗出物完全充填。实变和磨玻璃样阴影联合存在是不同阶段肺泡损伤的标志[12]。

小叶间隔增厚及小叶内间质增厚也较常见，HRCT 上表现为网格状或细网格状[13，14]。有文献报道，重型/危重型COVID-19 患者肺部的临床病理学改变有肺水肿、肺泡透明膜形成、炎症细胞浸润的间质性肺炎、广泛肺间质纤维化等[15]，CT 上网格状或细网格状可能反映了上述的病理改变。结节灶为直径小于3cm 的局灶性、轮廓规则或不规则的实性或亚实性的肺部阴影。一般来说，结节灶是病毒性肺炎的一个特征[16]。有学者认为CT 上结节灶的出现是影像学上病程进展的一个标志[17]。这种结节灶病理上可能是局灶性机化性肺炎[18]。有学者认为亚段血管增粗扩张是2019-nCoV 引起的血管扩张充血，增加血供导致的，可能是促炎因子释放的结果[19]。然而，目前还没有明确的证据表明这一影像特征的实际作用。胸膜下曲线为距离胸膜下约1cm，与胸膜面大致平行的、细的曲线结构[3]。推测是一种伴有肺泡扁平和萎陷的早期纤维化，是可逆性早期病变。部分患者伴有不同程度的支气管扩张、迂曲，推测可能是肺间质纤维化引起的牵拉性支气管扩张。也有学者认为支气管扩张伴有支气管结构扭曲和胸腔积液，反映了疾病的严重程度以及病毒载量和毒力[20]。

本研究的46 例重型/危重型患者中18 例进行了CT 平扫加增强检查，发现2 例患者有肺动脉分支栓塞，可以从几个方面解释肺动脉栓塞的形成：组织病理学上小血管严重充血，血管壁增厚、管腔狭窄和闭塞，管腔中存在微血栓形成[15]，这可能与严重的炎症反应有关，血管受累导致血栓形成；从生物化学角度来看，多项研究表明，新型冠状病毒肺炎患者往往具有较高的D-二聚体、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物水平[21，22]；另外重症患者往往需要卧床休息，也增加了血栓形成的风险。因此在临床诊疗中需要注意有肺动脉栓塞形成的风险。

文献报道，早期、轻型的COVID-19 患者胸部病灶主要以肺外周分布为主[23]，而本次46 例重型/危重型患者基本是双肺分布，并且都是以外周+中央分布为主，这些发现可能与随着炎症程度的加重，肺部受累程度逐渐增加有关，并可被视为疾病进展的标志。

重型/危重型胸部肺外受累包括纵隔淋巴结为轻中度肿大，胸腔积液、心包积液均为少量积液，这些肺外病变可能提示炎症的进展。Sardanelli 等[24]报道，淋巴结肿大被认为可能是预后更差的一种预测因子。

本研究的局限性：本次研究初步总结重型/危重型COVID-19 重症期的肺部HRCT 表现。这些患者处于重症期，本身免疫力较弱，可伴有细菌性肺炎等重叠感染性肺炎的可能性，从而影响了对COVID-19 的肺部表现的分析；另外也未总结治疗后随访影像学转归的表现；亦未与轻型患者行对照分析总结。需要对更多患者进行进一步研究，尤其是重型/危重型患者。

总之，在这项研究中，我们发现重型/危重型COVID-19 患者大都伴有基础病，以老年人为主。呼吸困难、发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状较常见。肺部CT 表现为实变及磨玻璃密度阴影混合存在为主，可伴有网格状或细网格状改变、结节灶、血管增粗、胸膜下曲线影、支气管扩张、肺动脉分支栓塞。绝大部分患者肺损伤程度达到中、重度，需注意有少量患者肺损伤可为轻度。胸部肺外受累包括纵隔淋巴结肿大、胸腔积液以及心包积液相对不是特别常见。胸部CT 在该病的诊断和疾病严重程度评估中起着重要作用。