异常凝血酶原复合物在甲胎蛋白阴性肝癌患者中的应用价值

黄旭明 郑康杰 纪斌 温文川 陈楚昂

肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范围内常见的消化系恶性肿瘤之一，全球每年有近60 万患者死于该病，严重威胁人类的生命安全[1]。我国HCC 发病率高于世界平均水平，有报道指出[2]，全世界每年HCC 发病约130 万例，其中我国患者占53.5%。由于HCC 预后较差，早期诊断和治疗对提高临床治疗效果、延长患者生存时间至关重要。然而，临床中大部分HCC 患者确诊时已处于中、晚期，这也是HCC 死亡率高的重要原因。甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）是诊断HCC 的首选血清标志物，HCC 患者血清AFP 浓度可达正常人的数十倍。但临床研究显示，实验室检测AFP 诊断HCC 的敏感度和特异性不理想，有30%～40%的HCC 患者显示AFP 阴性[3]。近年来，异常凝血酶原复合物（Protein induced by vitamin K antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）在HCC 患者中的应用受到广泛关注，被认为可弥补AFP 在临床诊治中的不足[4]。本研究选择我院收治的120 例HCC 患者为研究对象，探讨PIVKA-Ⅱ对AFP 阴性HCC 患者的临床意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2019 年1 月～2021 年6 月我院连续收治的120 例HCC 患者为研究对象，其中男91 例，女29 例；年龄37～81 岁，平均（59.93±11.62）岁；巴塞罗那分期（Barcelona clinic liver cancer staging classification，BCLC）：A 期42 例，B 期60 例，C期18 例。本研究经我院伦理委员会批准。

纳入标准：①经CT 或MRI 等影像学检查及组织病理学检查确诊为HCC；②符合原发性肝癌诊疗规范标准[5]；③临床资料齐全；④对治疗方式、注意事项知情同意；⑤依从性良好，可配合门诊随访。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②近期服用维生素K 或维生素K 拮抗剂者；③因病情变化、出现强烈抵抗情绪等原因脱落者；④合并全身性急、慢性感染者；⑤存在凝血功能障碍、肝肾功能严重不全等手术禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采集患者清晨空腹状态下静脉血5ml，以促凝管收集。在3 500r/min 的条件下离心处理5min，用另一个微型离心管留取血清，于-80℃冰箱内保存待测。采用化学发光法检测PIVKA-Ⅱ，检测仪器为日本富士瑞必欧株式会社的Lumipulse G1200 化学发光免疫分析仪及其配套PIVKA-Ⅱ检测试剂盒，定标、质控以及检测过程严格按照试剂盒说明书要求操作。AFP 的检测采用瑞士罗氏公司的Roche Cobas e601 电化学发光仪及其配套AFP 检测试剂盒，按照试剂盒说明书进行操作，且检测过程严格按照实验室质量控制标准执行。

1.2.2 治疗方法 所有患者均接受肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗。进行术前常规评估和准备，采用Seldingers法经股动脉穿刺插管造影，观察肿瘤情况及门静脉充盈程度。将导管超选择性插入肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度缓慢注入5-氟尿嘧啶0.5～1.0g、表柔比星20～40mg/m2、奥沙利铂50～150mg/m2、超液态碘化油乳剂5～25ml。药物用量由肿瘤大小决定，必要时可应用吸收性明胶海绵颗粒或微球栓塞肿瘤供血血管。

1.3 评价标准①根据AFP 检测结果，将AFP ≤20ng/ml 的HCC 患者设为AFP 阴性组，AFP>20 ng/ml 的HCC 患者设为AFP 阳性组。比较两组患者年龄、性别、Child-Pugh 分级、BCLC 分期、分化程度、肿瘤大小以及肿瘤数目等基本临床特征。②比较两组患者治疗前、治疗后3 个月血清AFP、PIVKA-Ⅱ的表达水平，并分析AFP 和PIVKA-Ⅱ表达的相关性。③治疗后3 个月，分析AFP、PIVKA-Ⅱ对两组患者近期疗效的评估价值。采用WHO 改良的实体瘤疗效评价标准对两组患者近期疗效进行判定[6]：应用动态MRI 增强扫描进行复查，所有目标病灶均消失判定为完全缓解（CR）；目标病灶直径缩小幅度超过30%判定为部分缓解（PR）；目标病灶直径增加超过20%或出现新病灶判定为进展（PD）；疗效处于PR 和PD 之间为稳定（SD）。治疗有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料满足正态分布者以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；AFP 和PIVKA-Ⅱ表达的相关性采用Pearson检验；绘制AFP、PIVKA-Ⅱ对两组患者近期疗效的受试者工作特性曲线（ROC），并计算曲线下面积（AUC）；以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HCC 患者基本临床特征比较根据AFP检测结果，AFP 阴性组42 例，AFP 阳性组78 例。两组患者年龄、性别、Child-Pugh 分级、BCLC 分期、分化程度、肿瘤大小、肿瘤数目及PIVKA-Ⅱ水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组HCC 患者基本临床特征比较

2.2 治疗前后两组患者AFP、PIVKA-Ⅱ水平比较组内治疗前后比较结果显示，AFP 阴性组治疗3个月后AFP 水平与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），而PIVKA-Ⅱ水平明显降低（P<0.05）；AFP 阳性组治疗3 个月后与治疗前比较，AFP、PIVKA-Ⅱ水平均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

治疗后两组间比较结果显示，AFP 阳性组AFP水平显著高于AFP 阴性组（P<0.05），而两组PIVKA -Ⅱ水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 治疗后两组患者AFP、PIVKA-Ⅱ水平比较

2.3 AFP 和PIVKA-Ⅱ表达的相关性分析Pearson分析显示，治疗前、治疗后3 个月AFP 与PIVKA -Ⅱ表达均无明显相关性（r=-0.133、-0.104，P>0.05）。

2.4 两组患者疗效比较治疗后3 个月，AFP 阴性组中CR 0 例，PR 17 例，SD 16 例，PD 9 例，治疗有效率为40.5%（17/42），疾病控制率为78.6%（33/42）；AFP 阳性组中CR 0 例，PR 27 例，SD 31 例，PD 20例，治疗有效率为34.6%（27/78），疾病控制率为74.4%（58/78）；两组患者治疗有效率、疾病控制率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.5 AFP、PIVKA-Ⅱ对两组患者近期疗效的评估价值绘制两组患者近期疗效为CR+PR 的AFP、PIVKA-ⅡROC 曲线（见图1、2）。结果显示，AFP、PIVKA-Ⅱ对AFP 阳性组近期疗效具有显著的评估价值（P<0.05）；AFP 对AFP 阴性组近期疗效无显著的评估价值（P>0.05），但PIVKA-Ⅱ对AFP 阴性组近期疗效具有较高的评估价值（P<0.05）。见表3。

表3 AFP、PIVKA-Ⅱ对两组患者近期疗效的评估价值

图1 AFP、PIVKA-Ⅱ对AFP 阴性组近期疗效评估价值的ROC 曲线

图2 AFP、PIVKA-Ⅱ对AFP 阳性组近期疗效评估价值的ROC 曲线

3 讨论

AFP 是一种主要由胎儿肝细胞和卵黄囊合成的糖蛋白，通常在胎儿血液循环中浓度较高，在出生后2 周～3 个月时AFP 几乎被白蛋白代替，因此在健康人群血清中难以检出。原发性肝癌细胞属于未分化的肝细胞，可分泌大量AFP，可以保护癌细胞逃避免疫系统，该特征为临床诊断肝癌提供了有利条件。自上世纪70 年代开始，AFP 被用于肝癌的临床诊断，被认为是最早的、应用最广泛的肝癌血清肿瘤标志物，也是目前HCC 最常用的肿瘤标志物之一[7]。有研究指出[8]，在肝癌出现相关症状之前8 个月，患者血清AFP 水平已明显升高，可以作为肝癌的早期预警指标。随着医疗技术水平的发展，越来越多的临床研究发现，部分HCC 患者由于AFP 基因失活导致AFP 分泌较少，造成最终检查结果呈AFP 阴性[9，10]。付彪等[11]研究指出，单一应用AFP 诊断原发性肝癌的敏感度为85.10%，特异性为63.89%，认为血清AFP 低表达是导致诊断结果假阴性率高的主要原因。

近年来，关于AFP 阴性肝癌的相关研究较多。有报道指出[12]，AFP 阴性HCC 患者肿瘤直径较小，且多为单发结节，与AFP 阳性HCC 患者相比，高分化患者占比较高。也有学者认为AFP 阴性HCC 患者和AFP 阳性患者相比具有病灶直径小、分化程度高、预后更佳等特点[13]。但本研究结果显示，AFP阴性组和AFP 阳性组年龄、性别、Child-Pugh 分级、BCLC 分期、分化程度、肿瘤大小、肿瘤数目比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能是由于病例样本纳入不同导致。很显然，血清AFP 水平对于AFP阴性HCC 患者的诊断无明显意义，因此探索AFP阴性HCC 的肿瘤标记物成为研究热点。目前，高尔基体蛋白73[14]、血清铁蛋白[15]、腺苷酸环化酶相关蛋白2[16]等物质被证实对AFP 阴性HCC 具有良好的诊断效能。PIVKA-Ⅱ为HCC 诊断的重要分子标志物，已有诸多研究证实PIVKA-Ⅱ与AFP 联合检测可以显著提高HCC 诊断准确度，减少假阴性的发生[17，18]。临床研究证明[19]，HCC 患者经肿瘤切除或者放化疗消退后血清PIVKA-Ⅱ显著下降，甚至降至正常范围，说明PIVKA-Ⅱ是HCC 细胞自身产物。

在本研究中，治疗前和治疗后3 个月，两组患者PIVKA-Ⅱ水平组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），且PIVKA-Ⅱ表达水平与AFP 无明显相关性（P>0.05）。这是因为PIVKA-Ⅱ与AFP 产生的机制不同，同时也说明无论是AFP 阴性或AFP 阳性HCC 患者，PIVKA-Ⅱ均具有高表达，这一结论提示PIVKA-Ⅱ可以作为AFP 阴性HCC 的有效诊断指标。另外，通过绘制AFP、PIVKA-Ⅱ对两组患者近期疗效的ROC 曲线分析显示，二者对AFP 阳性HCC 近期疗效的评估价值显著（P<0.05），而AFP阴性组中，仅PIVKA-Ⅱ对患者近期疗效评估价值较高（P<0.05）。上述研究结果说明PIVKA-Ⅱ在AFP 阴性HCC 患者的诊断和预后评估方面具有良好的应用价值。

但本研究存在一定的不足：病例纳入量较少，且为单中心研究，该结论可能存在地域性差异和统计学误差；其次，AFP 具有潜在的生物学活性，关于AFP 阴性和AFP 阳性HCC 患者的远期预后需要继续深入研究；再次，未深入比较不同临床特征（年龄、性别、病理分期、肿瘤大小等）AFP 阴性HCC 患者之间的PIVKA-Ⅱ水平。因此，在本研究基础上，后续将进一步深入研究。