胃底静脉曲张用钛夹与尼龙绳辅助的效果分析

秦绪富 薛鸿鹏 姜子晔 韩瑜 肖红霞

肝硬化食管胃底静脉曲张出血是上消化道出血中仅次于消化性溃疡出血的常见出血原因。肝硬化食管胃静脉曲张出血是临床中病情凶险，出血速度快，死亡率较高的疾病。近50%肝硬化门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其发生率与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child-Pugh 分级A 级病人仅40%有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85%。胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化出血的较常见原因，病情急，出血量大，病死率高，是临床常见急症[1-2]。目前肝硬化胃底静脉曲张出血除药物治疗外，内镜治疗逐渐成为一线治疗方案，三腔两囊管由于患者不适感明显，痛苦，临床中应用逐渐减少，大部分患者需要内镜下反复治疗，胃镜下套扎术（EVL）、硬化术（EIS）及组织胶注射术（HI）是目前治疗食管胃静脉曲张破裂出血的有效方法，尤其近几年内镜下精准治疗的推广[3]。钛夹内镜下多用于非静脉曲张出血的止血治疗，是内镜下重要治疗手段，目前较多文献报道在食管胃底静脉曲出血中易起到较好效果，尼龙绳最早应用于缝合内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）后产生的巨大黏膜缺损，近年来，尼龙绳结扎技术在内镜下的应用逐步扩展[4-6]。现回顾性总结2018 年6 月—2019 年12 月我院肝硬化合并胃静脉曲张（IGV1 型及GOV2 型）的病人资料，初步探索金属钛夹与尼龙绳在胃底静脉曲张治疗中对手术治疗时间、术后再次出血、静脉曲张消失及术后栓塞发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结2018 年6 月—2019 年12 月黑龙江省医院南岗消化病院消化内科住院的36 例行内镜下钛夹或者尼龙绳辅助应用硬化剂联合组织胶治疗的肝硬化胃底静脉曲张（IGV1 型及GOV2 型）患者的病例资料。其中男性24 例（66.7%），女性12 例（33.3%），年龄36～75 岁，平均（53.20±8.60）岁。肝硬化病史最短1 年，最长30 年，乙肝肝硬化患者28 例（77.8%），丙肝肝硬化患者4 例（11.1%），酒精性肝硬化患者1 例（2.8%），自身免疫性肝硬化患者2例（5.5%），不明原因肝硬化者1例（2.8%）。所以患者均是发现呕血或者黑便后第一次行内镜下治疗，既往未曾内镜下治疗病史。肝功能分级ChildA 级15 例（41.7%），Child B 级12 例（33.3%），ChildC 级9 例（25%）。彩超提示合并腹水者21 例（58.3%），合并门静脉血栓形成者8 例（22.2%），脾切除者2 例（5.5%）。

1.2 器材

日本Olympus 公司CV-290、GIF-XQ260 型电子胃镜，硬化剂使用陕西天宇有限公司生产的聚桂醇注射液（国药准字H20080445，10.0 mL/支），组织胶使用德国贝朗公司生产的N-丁基α-氰基丙烯酸酯（国械注进20173656756，0.5 mL/支），安特尔注射针（国械注准20173143024），南京微创金属夹、尼龙绳（常州乐奥公司）。

1.3 方法

钛夹辅助内镜下硬化剂联合组织胶治疗：术前评估患者病情，交代手术风险及费用，签手术知情同意书。术前依据门静脉CTA 结果评判胃底静脉曲张血流方向。静脉麻醉下胃镜检查，辨别静脉曲张血流方向后分别用1～2 枚钛夹封闭流入端及流出端，两侧钛夹之间曲张静脉内予硬化剂联合组织胶治疗，应用三明治夹心法，注射针进入血管内，每点先注射聚桂醇2 mL，再注射组织胶0.5～1.0 mL，后再注射2 mL 生理盐水。注射的组织胶量需要依据静脉曲张直径及静脉曲张的轻重度综合考虑。

尼龙绳辅助内镜下硬化剂联合组织胶治疗：术前评估患者病情，交代手术风险及费用，签手术知情同意书。术前依据门静脉CTA 结果评判胃底静脉曲张血流方向。静脉麻醉下胃镜检查，于较大隆起的静脉曲张或者静脉瘤直接给予应用尼龙绳圈套，尼龙绳直径需要依据静脉瘤或静脉曲张的大小判断。尼龙绳圈套后于隆起静脉曲张内三明治夹心法治疗。

详细记录每例患者的临床病史资料、内镜下静脉曲张情况、内镜下治疗时间及应用的钛夹、尼龙绳的量，术后给予胃镜随访的结果及有无术后栓塞的发生。治疗所以患者均属于（IGV1 型及GOV2 型），GOV2 型患者食管曲张静脉给予硬化剂注射治疗，本文患者均第一次内镜下治疗，术后胃镜随访时间平均2～3 个月，仍有静脉曲张残留者需要再次内镜下治疗，岂在探讨钛夹与尼龙绳在胃底静脉曲张治疗中的是否有较高应用价值。

1.4 数据分析

主要通过患者住院期间详细的临床病史资料及内镜下治疗过程中操作时间、钛夹或者尼龙绳用量、硬化剂及组织胶用量，术中是否出血及术后患者是否有再次呕血或者黑便，随访患者病史资料及复查胃镜静脉曲张消失情况，术后有无并发症或者异位器官栓塞的发生。

2 结果

总结患者所以临床及内镜下治疗、随访资料，钛夹平均用量2～4 枚，尼龙绳平均用量1～2 个，钛夹组平均治疗时间为0.5～1.0 小时，尼龙绳组平均治疗时间1.5-2 小时。术后内镜复查者32 例（88.9%），静脉曲张消失者8 例（22.2%），其中钛夹组5 例（25%），尼龙绳组3 例（18.7%）；静脉残留者24 例（66.7%），其中钛夹组11 例（55%），尼龙绳组13 例（81.2%）；剩余4例（11.1%）未复查，其中2例（5.5%）拒绝，2例（12.5%）死亡（均尼龙绳组），其中1 例（2.8%）术后再次出血，失血性休克死亡，1 例（2.8%）术后合并重度肺感染，呼吸衰竭死亡。随访期内再出血者共6 例（16.7%），其中钛夹组2 例（10%），尼龙绳组4 例（25%）；术后门静脉CTA 检查者16 例（44.4%），发现1 例（尼龙绳组6.22%）发生肠系膜静脉血栓，其余未见异位栓塞。钛夹辅助内镜下治疗过程与尼龙绳辅助内镜下治疗过程见附图。

3 讨论

图1 内镜下见巨大胃底孤立静脉瘤；图2、3 给予内镜下尼龙绳圈套及尼龙绳圈套后静脉曲瘤变紫；图4 给予三明治夹心法于隆起静脉瘤内治疗；图5 术后一个月复查胃底可见排胶溃疡形成，尼龙绳已经脱落；图6 内镜下见胃底静脉曲张团；图7、8 内镜下给予静脉团夹闭流入及流出口后予三明治夹心法治疗；图9 术后一个月复查钛夹仍有保留，下方可见排胶改变

中国是目前世界上HBV 感染人数最多的国家，据估计，我国目前慢性HBV 感染者约7 000 万例，其中慢性乙型肝炎患者约2 000 万-3 000 万例，且我国酒精相关性肝病的发病率明显上升，肝硬化患者比例明显升高。肝硬化常见并发症中食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastricvarices bleeding，EGVB）发生率达50%，首次破裂出血可见于5%～15%的患者，再出血率高达60%～80%，病死率可达20%～30%，是临床常见的急重症[7]。食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常见的严重并发症，病情凶险，死亡率高，是临床中医生常见的急症。食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3 型：1 型（GOV1）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5cm。2 型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3 型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，分为2 型。1 型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2 型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见[8-9]。既往内镜下治疗曲张静脉基本全靠套扎，硬化剂较少，且胃底曲张静脉尚未行组织胶治疗。目前肝硬化食管胃底静脉曲张治疗，主要有内镜下套扎、硬化剂及组织胶治疗，尤其是胃底曲张静脉曲张组织胶治疗，我院近3 年来主要以硬化剂及组织胶治疗为主，考虑套扎术后脱圈大出血的风险[10-11]，套扎我院相对较少，曾有报道内镜下套扎急诊止血有效率达91%，而硬化剂有效率达96%[12]。内镜下金属钛夹于1975 年被设计，后逐渐应用于非曲张静脉上消化道出血的止血治疗，尼龙绳近年来主要用于缝合巨大黏膜缺损，或者巨大息肉切除时圈套辅助治疗，尼龙绳结扎技术在内镜下的应用逐步扩展，但尼龙绳辅助治疗胃底静脉曲张的文献报道仍较少[13]。IGV1 型及GOV2 型胃底静脉曲张不同于单纯的食管静脉曲张，血流方向复杂，容易合并脾肾分流或者胃肾分流，常规内镜下组织胶治疗后发生异位器官栓塞的风险高[14-16]。曾有报道金属钛夹在治疗胃底静脉曲张，尤其伴有胃肾或者脾肾分流的患者，对于预防术后栓塞及术后迟发出血效果显著[17]。钛夹与尼龙绳辅助内镜下治疗静脉曲张，钛夹特点是明确静脉曲张血流方向后给予流入口及流出口的夹闭，阻断或者减少血流，易于释放，操作简单。缺点是较粗大曲张静脉可能无法充分夹闭或者阻断血流。尼龙绳特点是对于较大隆起静脉曲张可以交易圈套，易于阻断血流，缺点是不容易套取曲张静脉，容易脱落，排胶后容易脱落，导致再次出血的风险。

回顾性分析我院近一年多曾行钛夹或者尼龙绳辅助治疗的胃底静脉曲张患者，通过分析手术治疗时间、术后再次出血、静脉曲张消失及术后栓塞发生的情况，金属钛夹的效果可能优于尼龙绳，对胃底静脉曲张内镜下治疗有良好的临床应用价值，尼龙绳可能对于直径大于2 cm 的曲张静脉具有较好的辅助治疗效果，本文缺陷是收集的病例例数较少，无法形成鲜明的对照，主要是初步分析钛夹与尼龙绳在内镜下组织胶治疗中对术后出血、栓塞、静脉曲张情况的作用。将来需要积累更多的病例，更多资料进一步探索钛夹与尼龙绳在内镜下静脉曲张治疗的临床价值。

综上所述，钛夹辅助联合组织胶内镜下治疗胃底静脉曲张的效果可能优于尼龙绳辅助治疗，无论钛夹或者尼龙绳辅助均可用于内镜下硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张，或可提高治疗效果，具有较好临床应用价值，但本文样本较少，需要更深、更进一步的临床研究。