临床医学本科培养中设置临床课程综合考试的实践探讨

程祺峻 翟建才 宋桐林 梅林 黄春基

医学作为一门课程多、学制长、成本高、实践性较强的专业，其人才培养质量是影响国家卫生健康事业发展的重要基础[1]。随着以能力为基础的医学教育改革不断深化，我国医学教育模式已逐渐向以岗位胜任力为导向转变[2]。孙宝志教授团队根据“中国临床医生岗位胜任力模型”建立了“5+3”临床医学人才培养模式下各阶段的“里程碑”标准[3]。大学四年级是第一个“里程碑”，在这一阶段，学生结束基础医学课程之后系统学习临床专业课程，掌握生物医学和临床医学基础理论、基本知识和基本技能，掌握生命各阶段人体正常结构、功能和心理状态及其相互关系，能运用生物、心理和社会因素知识去理解疾病与健康问题，能应用临床医学知识进行初步诊断，了解治疗原则，为进入下一阶段临床实习打下坚实的理论和实践基础。为系统检验临床课程阶段的教学效果，严把临床医学人才培养质量关，我校借鉴美国执业医师执照分阶段考试模式，紧贴国家执业医师考试，于2007 年起构建了以基础医学课程综合、临床医学课程综合（以下简称“临床课程综合”）和实习阶段综合为主要内容的“三阶段”综合考核评价体系，其中临床课程综合时间设置在医学生结束临床专业课程学习后，进入临床实习前，以期引导学生注重学科间知识融合，促进临床医学专业人才培养质量提高[4]。2019 年，学校结合《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》和国家执医考试大纲修订完善综合考试（基础医学、临床医学）管理办法，进一步明确考试内容、题型题量、时间安排、成绩认定及相关要求。本文基于我校学生历年临床课程综合考试实践，分析实施临床综合考试以来的成效，探讨临床医学综合考试设计，发现临床教学及考试存在的问题并提出改进建议，总结经验，为科学设置临床医学综合考试提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2007 年7 月—2019 年7 月参加临床课程综合考试的全部学生。

1.2 考试设计

1.2.1 考试对象及时间

临床课程综合考试对象为临床医学专业八年制、临床医学专业五年制及相关方向本科。临床八年制考试时间安排在第12 学期，其他专业在第8 学期。具体考试时间根据当学年教学计划执行。

1.2.2 考试内容及题型

实施器官系统教学后，临床课程综合考试内容由原来的内科、外科、妇产科、儿科、传染科、神经精神疾病等6 门课程教学内容调整为呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统、神经与精神系统、运动系统、传染病、女性生殖系统、儿童生长发育疾病等11 门课程教学内容。题型根据国家执业医师考试的标准题型调整，2013 年起在原先单个最佳选择题（A1 型）、病历摘要型最佳选择题（A2 型）、标准配伍题（B1 型）、多项选择题（X 型）基础上，增加病例组型最佳选择题（A3 型）、病例串型最佳选择题（A4型）和（比较选择题）（C 型）。2019 年取消X 型和C型题，总题量200 题保持不变，考试时间由180min 调整为150 min，满分100 分。

1.2.3 考试组织与实施

考试由学校教学考评中心组织与实施。学校附属医院负责试题命制，牵头组织相关学科专家，按照国家执医考试题型比例，命制本课程试题，把理论知识、实践技能、文献知识和专业外语等考查点纳入命题范围，适当加大综合性、分析性和应用性试题比例（其中学科知识点交叉融合的试题占比不少于10%）。试题内容紧贴课程标准，以典型病例为基础，重点考核学员对临床专业知识的系统理解和综合运用程度以及临床思维能力。附属医院将命制的试题录入题库系统，完成试题组配，由学校教学考评中心提交命题专家组审定后，随机抽取一套试题作为考试试卷。

1.3 研究方法

1.3.1 数据收集

收集2007—2019 年参加临床课程综合考试学生的总成绩、实施综合考试以来学校在国家执业医师考试医学综合笔试通过率和笔试中临床医学部分的掌握率，分析历年临床课程综合考试成绩变化及对国家执业医师考试的影响。

进一步分析综合考试各课程掌握情况，以2015 级临床医学五年制及相关方向学生成绩为例（因合班授课和考试），对比分析综合考试中各课程成绩与单科期末考试成绩。

1.3.2 成绩分析

使用SPSS17.0 分析数据，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。为消除各课程试题在综合考试中占比、各课程单科考试难度的差异，通过公式（1）和（2）对综合考试各课程成绩和单科考试成绩进行标准化处理和非线性转化，以便进行比较[5]。

公式中，x为学生在某一学科的得分，为该学科的平均分，σ 为该学科成绩标准差。T为成绩经非线性转化后的值，将所有学生的T值取平均数，用来表示某一课程的整体表现。用t检验分析综合考试各课程和单科期末考试成绩的差异。

2 结果

2.1 历年临床课程综合考试成绩

总体来看，2007—2019 年临床课程综合考试的平均成绩保持在40～60 分，不存在线性趋势（趋势χ2=0.782，P=0.376）（表1）。2012—2014 年平均成绩下降较为明显，这可能与学校2012 年临床整合课程教学改革后，教学内容增加，学时减少，学生复习时间不足，试卷中新增的A3/A4 型题和英文试题加大了考试难度有关（2013 年A3/A4 型题得分率47.01%，英文试题得分率41.26%），2015 年起平均分逐步回升，2019 年取消X 和C 型题后，成绩上升较明显（X 型题历年平均得分率28.5%）。对比执医考试医学综合笔试通过率和笔试中临床医学部分掌握率后可发现，从实施临床课程综合考试起，医学综合笔试通过率及临床医学部分掌握率均有线性递增的趋势（通过率：趋势χ2=11.979，P=0.001；掌握率：趋势χ2=7.438，P=0.006）（图1），说明学生在校期间逐步适应了这种综合化考核方式，能够有意识地注重学科间的交叉融合，提高临床知识的综合运用。

图1 历年学生临床课程综合考试与执医考试情况对比

表1 2007—2019 年临床课程综合考试成绩（分，）

表1 2007—2019 年临床课程综合考试成绩（分，）

2.2 综合考试与单科期末考试成绩对比分析

综合考试中各课程得分和单科期末考试得分无统计学差异，说明综合考试可以在一定程度上反映学生各课程的掌握情况（表2）。利用转化后的成绩做雷达图，可以直观地分析学生各课程的表现。从图2 可以看出，单科考试和综合考试雷达图图形外形饱满，中心在几何中心，半径均较短（不足及格水平0.6），说明学生整体临床课程学习效果一般，各课程表现相差较小，发展较为均衡。

图2 临床课程综合考试与单科考试成绩对比

表2 2015 级综合考试和期末考试各课程的得分情况

3 讨论

通过对历年临床课程综合考试成绩分析，可看出，临床课程结束后实施综合性的考试对学生综合能力提升和临床教学反馈均起到积极作用。综合性考试可促进学生对知识进行综合思考和研究[6]，同时也是把好人才培养质量关、帮助学生适应国家执业医师考试的有效措施。

3.1 综合考试促进学生综合能力提升

综合考试作为临床实习前对临床专业知识的综合考察，可以反映学生对临床专业课程基础理论、基础知识和基本技能的系统掌握情况和综合运用能力，也在一定程度上帮助学生适应国家执业医师考试。从学校历年综合考试和执医考试情况来看，虽然临床课程综合考试掌握率未见显著递增，但在执医医学综合笔试中临床医学部分的掌握率逐年提升。学校在考试设计上不断改进，考试内容坚持知识与能力结合、中文与英文结合、传承与创新结合、临床与人文结合[4]，题型题量紧贴执医考试，这有效引导了学生对所学课程的复习巩固、更加注重对所学知识融会贯通，学生逐步适应了这种考试模式。

3.2 临床课程综合考试有利于发现临床教学中的问题

综合考试中各课程得分情况与单科期末考试得分情况一致，说明综合考试能较好地反映临床课程的教学效果，有利于教师和教学管理者发现教学过程中的问题。然而通过对比分析后发现，无论是综合考试还是单科期末考试，学生整体考试成绩一般，说明学校临床教学质量还需提升。究其原因，一是学生在平时学习中习惯学完一门考一门，加之复习范围比较窄，考试较易取得高分，等到综合考试时重新复习，时间紧，任务重，复习效果不好。二是在教学中虽实施器官系统教学模式，但实际一门课程还是由附属医院各科室承担，医院专科化程度较高，在教学中引导学生注重学科间知识融合的力度还不够，利用临床知识解决实际临床问题的锻炼还不足，尤其像神经精神系统疾病这种整合度较高的课程，考试成绩反映出学生的知识掌握水平欠佳。三是考试评价方法需改进，在平时期末考试中，容易局限于对本课程领域中的知识考查，多识记少应用，无法考核真实临床情景下处理和解决实际问题的能力。

课程教学质量直接影响学生考试成绩及课程满意度。当前，以“岗位胜任力”为导向的第三代医学教育改革影响着教育理念更新和教学方法创新[7-9]，学校应结合现阶段国内外医学学科发展趋势[10-11]和执业医师考试大纲，加快组织人才培养方案修订，及时更新教材和教学内容。在实施器官系统教学模式下，持续深入探索基础医学、预防医学、医学人文课程与临床课程融合以及临床课程之间的整合，加强对学生临床思维的训练，提高学生自主学习和综合分析能力[12-13]。教研室加强集体备课质量，任课教师增强整合教学理念，提高自身教学能力，从疾病机制到临床表型和诊疗技术，以点带面，系统全面讲解，引导学生发散思维，在临床课程学习中夯实基础医学知识，融合大健康人文理念[14]，培养学生整体概念和临床思辨能力。适度增加并合理分配课程学时，在不影响其他教学任务条件下，适度增加临床课程学时数并根据知识结构特点合理分配理论和实践课时，有利于教师讲解更加深入，提高学生对知识的理解力和接受度，提升课程教学满意度。

3.3 对改进临床课程综合考试的几点思考

3.3.1 完善考试制度机制

为加强学生复习效果，需进一步细化考核内容。现行综合考试管理规定中，未明确各系统、各题型占比，可能导致学生复习抓不住重点。同时，明确综合考试成绩认定，规定中将考试成绩纳入毕业淘汰制度管理，那么是否有必要将其作为进阶学习和参加毕业考试资格认定标准之一则需进一步论证。为更好地适应国家执医考试分阶段改革，2020 年，学校组织临床专业学生参加由国家医学考试中心和全国医学教育发展中心联合开展的“临床医学专业（本科）水平测试”，评价即将进入临床实习的学生是否具备执业医师在本阶段必须具有的医学人文素养、医学基本理论知识和临床基本技能。根据此次水平测试的结果，可以进一步分析论证是否常态化组织参加水平测试，并代替现行的综合考试模式，用统一的标准检验临床教学质量。

3.3.2 健全考务管理体系

充分发挥综合考试命题专家组的作用，集中讨论确定综合考试各题型及各门课程内容所占分值比例，更新临床课程综合试题库，提升试题质量。同时，提高考务管理信息化水平，充分利用试题库和计算机模拟病例实现在线开展综合考试[15]，丰富考试手段，优化考试结果分析，简化考试流程。强化平时课程考试质量分析的监督反馈，及时掌握课程考试成绩总体情况，严把试卷命题质量，确保考试真正体现学生掌握知识、分析问题、解决问题的能力。