基于临床应用能力培养的局部解剖学课程教学实践

曾瑞霞 阎文柱 屈惠莹 王志云 左中夫 姜东 张轶博

局部解剖学是在系统解剖学的基础上，着重研究人体各局部层次构筑特点、位置和毗邻关系的一门学科，它是集基础性、实践性及过渡性于一体的桥梁学科，是临床各学科尤其是外科学、妇科及儿科的重要基础学科[1-3]。《本科医学教育标准-临床医学专业》是教育部临床医学专业认证的依据，标准中指出本科医学教育的根本任务是培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学生，医学毕业生胜任临床工作的专业能力需要在毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践中逐渐形成与提高。国家卫计委与教育部联合构建的适应中国国情的临床医生岗位胜任力通用模型中指出，临床医生岗位核心胜任力应主要包括临床技能与医疗服务、职业精神与素养、医患沟通、团队合作、医学知识与终生学习等八个要素。

我校局部解剖学课程目前主要存在以下问题：理论教学的临床联系仍较少，相关病例分析仍不足；实验课，虽保持了可贵的尸体解剖操作，但是操作内容泛泛，目标不明确，与临床联系弱，并且尸源的匮乏导致部分同学在课上无操作机会，造成原本来之不易的尸源利用度较低。所以，本研究面对当前存在的问题，在现有条件的基础上，在当前教育部实施一流课程建设“双万计划”背景下[4-6]，面对新的历史机遇，局部解剖学课程围绕“金课”建设标准，积极进行改革创新探索，以国家卫计委与教育部联合构建的临床医生岗位胜任力通用模型中的主要要素为依据，通过增强人文素质教育、密切与临床结合的理论学习及以临床为导向的解剖实践操作，实现“早临床，多临床，反复临床”，培养具有较强的终身学习能力、实践能力及良好的社会责任感的临床医学应用型人才。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州医科大学2019 级临床医学专业本科生共601 人为研究对象，所有研究对象均为全日制统招学生，研究时间为2021 年3—7 月。理论教学为大班授课，实验教学以小班形式进行。理论教学年龄19～21 岁，平均（20.23±0.57）岁，男女比例为0.72，实验教学年龄19～21 岁，平均（20.23±0.57）岁，男女比例为0.72，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

1.2.1 通过加强思政教育提高职业素养

（1）理论课

每次理论课选取至少1 个典型思政案例进行思政教育，见表1。

表1 局部解剖学各章节的思政元素及所培养的人文素质

（2）实验课

①对于解剖过程中遇到的局部器官、结构的病理变化、变异或畸形，教师应向学生解释产生此病理变化的可能原因及后果并联系临床应用说明器官、结构变异的临床意义及畸形对人体正常生理功能的影响。防止对这些异常视而不见，进而去总结自己将来作为医生时应该怎样避免失误。

②仪式教育：第一次实验课，向奉献身体的志愿者致敬和默哀，让学生体验和感受遗体捐献者及其亲属的大爱大义；最后一次课进行庄严肃穆的遗体送别仪式，组织学生诵读和递交自己的感恩卡等活动。

③通过解剖实训，系统掌握解剖学理论知识和实验基本技能，培养医学生胆大心细的专业素质，并逐步建立相互协作的团队意识；领悟大体老师无私奉献与大爱情怀，较早地为医学生灌输尊重生命、敬畏生命的职业道德意识。

1.2.2 通过完善理论课教学内容及教学方法提升临床思维意识及自主学习能力

（1）临床医生加入课程团队

组建合理的年龄结构和学缘结构课程团队。将临床外科医生纳入课程团队，知识面广，业务能力强，在临床案例的收集，编写以及理论教学的指导等方面进行把关；团队中实验系列老师在本课程的实验教学中指导同学进行小件标本的制作等实验操作；青年骨干力量由于对信息技术“学得快”“用得好”；而教学经验丰富的老教师们，则起到“把稳舵、定方向”的作用。

（2）完善临床相关线上教学资源

增加常见外科手术的课外视频资源，如头部的腮腺肿瘤切除术，颈部的甲状腺次全切术，胸部的胸腔积液及气胸穿刺术，腹部的胃空肠吻合术，盆部的子宫切除术，会阴的尿道断裂修补术，上肢的肱骨骨折内固定术，下肢的股骨骨折内固定术，脊柱区的硬膜外麻醉操作等；增加解剖知识的临床应用习题，包括A1，A2，B1 型等多种题型；建立与解剖知识相关的临床案例库，选取真实案例，提炼解剖知识点，并适当增加思政元素，设计综合性问题，启发学生思维，培养学生的人文素养及解决问题的能力。

（3）加强理论授课的临床联系

实施以临床应用为导向的讲授思路，增加课堂上的启发和互动环节[7-9]，使用案例导入课程，并且每次课选取至少3 个与解剖结构关系密切的典型案例。如头部可选择引入案例腮腺脓肿，三叉神经痛，面瘫，海绵窦综合征等；颈部选择气管切开术，甲状腺切除手术，颈动脉窦综合征等；上肢选择肩袖损伤与肩周炎，肩关节脱位，腕管综合征，鱼际间隙，掌中间隙感染等；下肢选择股疝，大隐静脉曲张，鹅掌部劳损，踝关节扭伤等；胸部选择乳腺癌的根治术，胸膜腔穿刺术，心包穿刺术等；腹部选择腹股沟疝，胃溃疡、十二指肠溃疡等；盆部选择子宫脱垂，膀胱癌，直肠癌等；会阴选择尿道骑跨伤，睾丸鞘膜腔积液，输精管结扎等；脊柱区选择腰椎间盘突出，腰穿，硬膜外麻醉等。

（4）加强以临床案例为基础的线下翻转式教学

学生在线上学习相关解剖知识后，分析资源中布置的相应临床案例，在线下进行分组汇报、讨论及分析，并利用部分时间使用情景模式进行“医生”与“患者”角色的扮演[10-12]，通过多种形式解决临床案例相关的临床解剖学问题，并且初步培养其医生的职业素养。

1.2.3 通过优化实验教学加强实践操作技能及团队合作精神

将有限的尸源根据临床问题为导向进行合理设计，并且制作人体小件标本增加同学的动手解剖机会。

（1）设计以外科手术为基础的尸体解剖操作

选择一些与常见病、多发病的诊断、治疗关系密切的部位进行尸体解剖，其它可选择有代表性的部位解剖，力求以点带面。本校局解实验，人体各个局部的解剖，采用了以外科手术为导向的操作。以人才培养目标为根据，每次实验课设计了常见的外科手术为基础的解剖，目的是在操作中掌握各解剖结构的毗邻关系及相应部位的构筑特点，提高学习兴趣和动力，并有效利用了尸体资源。所选择的外科手术如下：上肢：肱骨外科颈骨折固定术，腕管减压术；下肢：血管穿刺及踝的扭伤；胸部∶胸腔穿刺经过的层次；腹部∶ 阑尾切除手术的入路；头∶腮腺脓肿的切开；颈：甲状腺结节切除术，气管切开术；会阴∶ 肛周脓肿切开术，尿道断裂修复术；脊柱区∶肾的手术入路，硬膜外麻的层次。

（2）制作人体小件标本

实验课，为部分同学准备已经分割的不同人体局部，同学根据兴趣自主选取部位，5 名学生为一组，完成1项人体小件标本的制作，如面肌，盆腔脏器，肘关节动脉网等。通过大体解剖结合此小件标本制作，使得每位同学在课上都有动手操作机会，锻炼其解剖操作能力，增强其团队合作意识，培养其初步临床能力以及良好的职业素质，在以后进入临床实习和临床相关工作具有重要实际意义。

（3）充分利用实验室优秀资源辅助解剖操作

我校建成了7 个“中国数字解剖实验室”，可充分利用此资源在局部解剖实验教学的辅助功能。在解剖操作前，应用数字人软件的层次剥离、三维显示等功能，预先模拟所操作结构的空间定位、层次和相互毗邻，帮助同学建立更好的空间感和层次感，同时也避免操作不当所致的重要结构损坏。另外，指导教师的示范操作通过实验室配置的高清摄像机将解剖过程实时同步到显示器，方便对学生的指导和观察。

（4）举办及指导同学参加技能大赛

In conclusion,Loureirin B plus capsaicin could produce double blockage on TRPV1 and modulation on TTX-R sodium channel.The action of loureirin B on TTX-R sodium channel was independent of TRPV1 but similar with that of capsaicin on TTX-R sodium channel in capsaicin-insensitive DRG neurons.

举行知识竞赛如摸骨大赛，通过强化体表标志的理解记忆，实现理论与临床实践相结合、人文素养与专业技能的共促进。举行标本大赛和解剖绘图比赛，将人体结构融入艺术和人文元素，弘扬解剖文化，推动医学科普，激发学生的竞争和创新意识。

1.3 评价方法

采用严肃考勤、雨课堂测试、小组协作、翻转课堂、面对面考核等形式多层次、多方位的形成性考核。

期末考核由占总成绩的60%降到40%。根据执业医师考试题型及模式，期末考试增加选择题比例及题型，如A2 及B1 型题，并且增加相关临床问题的比例，提升学生临床思辨的能力，考查学生对知识点的掌握程度和理解力。

2 结果

2.1 形成性评价

通过以上理论及实验课的教学改革，学生出勤率很高，雨课堂回放观看较以往学期增加，讨论区互动增加，学生变被动接受为主动学习，积极性和兴趣得到增强。

2.2 学生座谈

召开2 次学生座谈会，学生认为本课程教学目标很明确，教学重点、难点清晰，与临床结合紧密，教学手段、形式多样，可有效将知识融入临床技能中，并获得较多满足感和成就感，对一些临床常见病例，同学可根据所学知识进行初步的分析。但也反映出一些问题，主要集中在部分教师的教学能力，尸体资源、教学组织以及实验室设施条件等方面。

2.3 调查问卷

本次选课人数526 人，根据自愿、匿名的原则，完成问卷调查430 人，参与调查率为82%。调查问卷内容从临床岗位胜任力不同要素进行设置，表2 结果显示，大多数同学认同基于临床应用能力培养的局部解剖学课程教学改革，教学效果较显著。

表2 基于临床应用能力培养的局部解剖学课程教学满意度调查问卷结果（%）

3 讨论

目前国外的解剖教学形式多样，但也都在不断探索和研究。日本医学教育在基础课程中引进“三早”，即早期引入临床概念、早期与临床接触、早期进行社区医疗，以基本知识概念为基础，将解剖课程及其他课程重组，即广泛地应用PBL 及CBL 的应用型教学方式。国内部分医学院校如山西医科大学，暨南大学等进行尸体解剖实验改革以达到对有限尸源的有效使用，根据解剖结构在疾病诊断和手术治疗中的应用进行模拟手术[13]，在标本上按照特定手术的步骤模拟切除组织和修补缺损[14-15]，这种方式，有利于将所学的局部解剖学知识与临床手术相结合，增加学生学习兴趣，提高实际解决问题能力以及综合思考能力。

本研究紧跟国家“双万计划”政策，通过将局部解剖学按照一流本科课程建设标准进行改革，使其更好地发挥从基础到临床过渡的桥梁作用，培养基础理论知识与临床实践应用相结合的应用型医学专业人才。通过以临床应用为导向的尸体解剖改革以及进行“小件标本”的制作，在现有尸源匮乏的条件下最大程度地训练医学生解剖操作和观察分析的能力，完善知识、能力、素质“三位一体”的人才培养体系。根据立德树人，全面提升人才培养质量的育人要求，在教学内容与课程体系改革、教学方法和手段改革等方面进行系统创新，对本校其他课程，面对如何培养高素质应用型人才具有很好的借鉴和启示作用。通过借助解剖教学中独特的资源，以“医学人文”和“感恩教育”为核心，将思政教育与解剖学教学有机结合，将医学人文教育贯穿到医学生教育全过程，培育医术医德兼备的医学人才。