PDCA循环法结合360°评估体系在住培管理中的应用

王立敏 郭莉莉 张云强 郭艳丽 黄秀平 徐明镜 孙江龄 陈偲

住院医师规范化培训（以下简称住培）是医学教育领域的新生事物，在医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）中扮演着重要作用，有助于培训临床高层次医师及提高医疗质量[1-2]。如何完善其教学模式、优化现行教学模式，已成为提升住培过程的教学质量、教学管理的重要一环。PDCA 管理循环法最早由现代质量管理专家爱德华兹·戴明提出的一种管理理念和先进的管理模式，包括“P（plan）计划，D（do）执行，C（check）检查，A（action）处理”4 个部分组成，故又称PDCA 循环理论[3]。已证实，PDCA循环法不仅能加强住院医师培训各个环节的质量管理，确定质量政策、质量目标和质量计划进而规范培训流程并增强培训效果[4]。再者，360°教学考核评估体系采用的全方位、多角度的考评，已被运用于多种体系如干部考察、绩效考核等方面，其优点在于从多个角度对被考评者进行360 度的全方位考评，再通过反馈程序将评价结果反馈给被考评者，以达到改善被考评者工作行为、提高教学质量等目的[5]。为此，本文将从PDCA 循环结合360°教学考核评估体系角度去探讨住院医师规范化培训质量管理，明确PDCA 循环法结合360°教学考核评估体系在贵阳市住院医师规范化培训过程管理中的作用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013 年9 月、2015 年9 月于贵阳市市属医院（贵阳市第一人民医院、贵阳市口腔医院及贵阳市第四人民医院）参加住院医师规范化培训学员，培训周期为3 年，根据规培时间顺序分为对照组（2013 年9 月—2016 年6 月），其中学员共26 人，其中男性12 人，女性14 人，平均（23.8±2.4）岁；PDCA-360°组（2015年9 月—2018 年6 月），学员125 人，其中男性47 人，女性78 人，平均（24.1±1.8）岁。比较两组的年龄、性别与学历等基础资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 PDCA-360°法和常规管理法

对试验组（PDCA-360°组）严格按国家标准执行PDCA 循环法结合360°教学考核评价体系进行质量管控及评价，对照组按原贵州省住院医师医师培训要求进行常规管理及考核。

PDCA-360°法：采用PDCA 理论每季度对各专业基地循环进行阶段性住培工作的质量管理，同期在每年度的第四季度实施PDCA 循环的基础上分层次对各专业基地、带教老师及培训学员进行年度360°教学考核评估，具体方法如下：（1）计划P（plan）的拟定；（2）实施D（Do）阶段；（3）检查C（Check）阶段；（4）处理A（Action）阶段。进一步根据检查结果及各专业基地反馈信息进行分析评价，汇总将本阶段的经验和教训制订成标准、形成制度，将此阶段普遍发生的问题作为下一个PDCA 循环的重要监控点。

常规法：采用传统教学方法进行培训管理及考核，不施加任何干预方式。

1.3 培训效果评价

完成3 年的培训周期及结业考核后，通过统计分析比较两组培训学员流失率、执业医师资格考试通过率、理论技能-结业合格率、并进行住培过程管理满意度、教师带教能力满意度调查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或使用Fisher 精确概率结果；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住培学员流失情况

共纳入对照组学员26 人，PDCA-360°组学员125人。对照组住培学员三年流失人数12 人（12/26），三年流失率46.15%，PDCA-360°组住培学员三年流失人数8 人（8/125），三年流失率6.40%，两者差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组住培学员三年累计流失情况[%（例数/总例数）]

2.2 执业医师资格考试通过率、理论技能-结业合格率

对照组住培学员执业医师资格第一年通过人数8 人（8/14），第一年通过率57.14%，PDCA-360°组住培学员执业医师资格第一年通过人数66 人（66/101），第一年累计通过率65.35%，差异无统计学意义（P＞0.05）；其中，PDCA-360°组16 名住培学员因个人原因第一年未参与执业医师考试。对照组住培学员执业医师资格三年累计通过人数11 人（11/14），三年累计通过率78.57%，PDCA-360°组住培学员执业医师资格三年累计通过人数112 人（112/117），三年累计通过率95.73%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培学员执业医师资格考试通过情况[%（例数/总例数）]

对照组住培学员住培结业技能测试累计通过人数12人（12/14），累计通过率85.17%，PDCA-360°组住培学员结业技能测试累计通过人数109 人（109/110），累计通过率99.09%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组住培学员住培结业理论测试累计通过人数10 人（10/14），累计通过率71.43%，PDCA-360°组住培学员结业技能测试累计通过人数105 人（105/110），累计通过率95.45%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组住培学员住培结业累计通过人数10 人（10/14），累计通过率71.43%，PDCA-360°组住培学员结业技能测试累计通过人数104 人（105/110），累计通过率94.45%，差异具有统计学意义（P＞0.05），见表三；

2.3 住培过程管理满意度、教师带教能力满意度

对照组住培学员对住培管理过程及带教老师整体满意度分别为87.63%，89.93%，PDCA-360°组学员对住培管理过程及带教老师整体满意度分别为94.65%，96.07%，两组住培学员对住培管理过程及带教老师整体满意度均较好。

3 讨论

本组结果显示，应用PDCA 循环法进行住培临床带教获得明显效果，两组规培学员整体成绩均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PDCA-360°组年终理论考试和技能考核合格率均高于对照组，且PDCA-360°组住培学员中对临床带教方式等满意度较好，初步说明住培临床带教应用PDCA-360°循环法管理可有效增强规培生理论及操作等成绩，促使教学质量提高，进一步说明PDCA-360°循环法不仅有利于临床带教老师遵循计划教学，同时使临床带教更加明确教学方向和教学目标。在临床带教过程中，带教老师根据规培生无工作经验及操作经验等特点，制定出具有重点性与可行性的教学方案，使学生更好地掌握临床科室体格检查、病历书写及临床技能操作等内容。此外，PDCA-360°循环法也更利于临床带教老师总结教学经验，PDCA-360°循环法的临床带教目的更为明确，且操作简单规律，便于进行检查与考核，进而有效促使临床带教工作更为标准化、制度化、系统化及规范化，这将使教学水平得到提高，也使得培训学员获得最佳教育。

PDCA 循环作为质量管理的基本方法，层层循环，形成大环套小环，小环里面又套更小的环大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。各个科室的小环都围绕着住院医师规范化培训的总目标朝着同一方向转动。根据表一、二、三数据显示，在运用PDCA 循环管理法后，学员们的成绩有明显提高，培训的质量得到了有效的控制和提高。360 度评估的核心是帮助住培管理部门通过日常教学发现不合格的住院医师和师资，帮助培训基地管理部门给予积极的反馈与干预，使其达到合格的标准，因此，发现住院医师或师资的问题、反馈与帮助其改进是360 度评估的核心[6-7]。两者的有机结合，将实现培训管理的最优化。而连续性、多层次的360 度评估模式保障了主观评价的客观性，为住培管理部门进行持续改进提供了可靠依据。实时的双向反馈能及时了解师资和住院医师表现，从而保证培训基地的教学质量。再者，在住培管理中通常会涉及多个部门管理，不能协调统一，没有明确的责任管理制度的情况，PDCA 循环法管理是需要管理者实际调查现实情况，然后根据现实制定相关政策和计划，在制定制度和计划的过程中，管理者能将任务安排到各科室，选取主管人员，明确了职责，设立督查组，对培训过程实时监控管理，及时发现问题并将其用于下一个PDCA 循环，规范化的管理能让培训管理人员明确自己的责任，完善了培训管理方式[8-9]。通过360 度评估整合师资整体教学状况的，医院管理部门能了解全科培训基地的整体培训情况，通过监督全科基地对师资和住院医师的评估与反馈，保证了住院医师培训的良性发展，从而保证住培质量。

在我国，住培工作目前还有许多需要完善的地方，管理层面的相互沟通和衔接起着决定性作用。所以，在运用PDCA-360°循环法管理之前，管理者需要收集培训单位培训现状，了解培训中出现的问题，将其归纳总结，在制定培训计划时能与上层制度相结合，将问题体现在计划和制度中。在住培过程中涉及到轮转和考核等问题，成立督查小组对培训过程实施监控管理，定期检查十分必要，督查小组能及时发现培训中存在问题并将其向上层管理部门反应，管理者根据反应的问题对下一个PDCA-360°循环计划进行修订，才能让培训质量得到控制和提高[10-11]。住院医师规范化培训不仅是简单的培训，它关系到患者的健康，在培训中，学员们会接触到许多患者和病例，导师在带教时起到了主导作用，对于培训过程中出现的问题及问题产生的原因首先能及时发现的则是导师和学员，只有明确导师和学员的任务才能提高他们的积极性，提高责任感，促进培训管理的完善，从而提高培训的质量。应用PDCA-360°循环法不仅可加强住院医师培训环节质控，而且可规范管理人员培训流程，提高培训效果。本文研究结果显示，PDCA-360°组理论、技能成绩明显高于对照组，差异有显著意义，说明通过使用PDCA-360°循环法促进了住院医师培训质量的持续改进，理顺了住院医师规范化培训管理体系和组织结构，使各部门和责任人员职责落实清晰，责任划分明确，流程衔接流畅，工作效率大幅提高[12-13]。同时，将住院医师培训规范转变为了管理人员的自觉和习惯，从而可以以更好的工作方式和更高的工作力度，培养高层次的医学人才[14-15]。通过PDCA-360°管理循环法在住培过程管理中的实践应用，可为下一步建立和完善住培工作的质量管理体系及教学考核评估办法提出可行性意见和建议，值得在住院医师规范化培训管理中推广和应用。

表3 两组住培学员住培理论技能-结业合格情况[%（通过例数/总例数）]