个性化教学在消化内科住院医师规范化培训中的应用

宋函憶 王孟春 李岩 于宏

住院医师规范化培训（简称规培）是培养临床高层次医师的一个重要环节[1]。消化内科作为三大基础内科之一，疾病种类及数量较多，临床表现复杂，对学员的基础医学知识、临床思维能力和技能操作要求较高。指导教师面对的规培群体构成多样，主要身份有研究生、单位委派人员和面向社会招收人员[2]。学员来自不同级别的医院，临床能力有较大差异，统一的培训方案教学效果较差[3-4]。因此，以针对不同层次学员为导向的个性化教学在规培教育中的探索及应用十分必要[5]。本研究旨在探讨个性化教学模式对规培效果的影响，在个性化教学中综合运用翻转课堂、问题导向性教学（PBL）等方法，指导教师进行角色转换，由传授者转变为引导者、合作者，充分调动学员的学习热情，提升了规培质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017 年1 月—2019 年1 月轮转至中国医科大学附属盛京医院消化内科共255 名住培学员纳入研究对比，随机分为两组，传统教学组（n=127）及个性化教学组（n=128）。传统教学组研究生106 名，单位委派人员16 名，社会招收人员5 名；个性化教学组研究生107 名，单位委派人员18 名，社会招收人员3 名。收集学员的性别、学历、年龄等基本信息，进行两组间的均衡性检验，对两组间的可比性进行研究。纳入研究的255 名住培学员中，男63 人，女192 人，平均（28.512±2.303）岁，博士44 人，硕士169 人，本科42 人；2014 级14 人，2015 级57 人，2016 级90 人，2017 级74 人，2018 级20 人。两组住培学员性别比例、平均年龄、学历、学级差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。人员构成情况具体见表1。

表1 住培学员人员构成情况

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学组

入科后为其安排一名指导教师作为其规培导师，指导其管理患者及临床操作。总住院进行入科培训，讲解科室基本规章制度、注意事项。规培秘书进行考勤，1 个月安排4 次小讲课；2 次教学查房，2 次疑难重症讨论以及出科考核。以上教学内容均由规培秘书安排指导教师准备。小讲课：指导教师选择讲课内容，制作PPT，每周一次，12 ∶30～13 ∶30 讲授；教学查房：指导教师选择典型病历，现场指导学员问病史、查体，回教室分析病历，讲授相关知识点；疑难重症讨论：指导教师主持，管床医生汇报病史，学员自由讨论，指导教师做评价总结。出科考核内容包括：（1）病历书写及理论考核（理论考核70 分，病历书写30 分），随机抽检日常病历 5 份，或现场书写病历1 份，根据病历完成情况打分。理论考核从我院自建规培生临床医学试题库随机抽取。试题库的建立是我院规培教学创新改革的一项重要成果，为2016 年辽宁省教育科学“十三五”规划资助项目。该试题库由我院各规培基地专家出题，教务科汇总上传至办公系统，规培生在办公网上限时答题。所有医学病例、图片均来源于我院住院患者，考试成绩能更加客观地反映规培生对疾病的熟悉度和对知识的掌握情况。（2）临床能力考核要求学员对病人进行问诊、查体、给出临床初步诊断及鉴别诊断，制定治疗方案，考查其诊疗思维判断能力、沟通能力、职业道德水平等；（3）现场在模拟人身上操作腹腔穿刺术，根据完成情况打分。

1.2.2 个性化教学方法

入科后为其安排一名指导教师作为其规培导师，指导其管理患者及临床操作。规培秘书向每位学员发放一份入科评估问卷，问卷内容包括入职时间、已轮转的科室、已熟练掌握的临床操作、对消化内科知识的掌握程度等。仔细分析每位住培学员的问卷，成立规培互助小组。每个小组由高年资学员和低年资学员组合，推选一名组长。（1）小讲课：规培秘书提供小讲课内容列表，住培学员进行投票，取最高票数前4 位作为1 个月4 次小讲课内容。为了提高学员的自主学习能动性，小讲课采用了翻转课堂教学法。提前1 周在教学软件APP“雨课堂”上发布小讲课预习内容、参考书籍及课前测试题，要求住培学员提前预习相关内容，完成课前测试。每个互助小组提出1 个问题，规培秘书汇总，提前发送给讲课教师。讲课老师从课堂的主角变为配角，从讲述者变成引导者，总结学员的课前测试情况，展示提出的问题，引导学员为大家答疑解惑，讲课老师纠正错误的描述，给予总结。（2）疑难重症讨论：充分运用PBL 教学方法。讨论病历保密，由副教授以上级别教师主持，规培秘书准备PPT，设置问题，以互助小组为单位，采用必答题、抢答题等竞赛形式，学员对问题进行解答，教师对学员的回答进行点评，包括纠错及补充最新进展。最后根据学员的诊疗思维能力、语言表达能力表现进行评分，成绩按比例算入出科成绩中。主持人针对学员的表现进行点评。（3）教学查房：在标准的教学查房基础上做适当改进，提前公布查房的床号，要求学员熟悉相关知识，总结在临床工作中遇到的疑问，以及搜索该病诊疗新进展，每个互助小组做一个PPT；学员问病史、查体后，由另一组学员进行点评，错误纠正，查房老师做总结，对基础功较差的同学做一对一针对性指导。最后，每个互助小组为大家讲授自己查阅的新进展，指导教师解答疑问。查房结束后学员扫描二维码对本次教学查房进行评分评价，指导教师获取反馈。出科考核内容同传统教学组。

1.3 教学效果评估

（1）教学活动的参与率（参与率=学员参加的教学活动次数/总教学活动次数）；（2）出科考试成绩（包括三部分：一、理论考核：基础知识70分，病历书写30分；二、临床能力考核：问诊50 分、查体50 分；三、技能操作：100 分）；（3）对消化内科教学活动的评分（包括五方面：一、带教内容：带教内容是否符合《住院医师规范化培训内容与标准》；二、带教能力：讲解是否清楚，是否合理分配教学时间；三、带教方法：是否运用了PBL、翻转课堂、雨课堂等教学方法；四、带教态度：是否有教学激情，主动和学员沟通和互动；五、带教效果：是否提高了学员的临床思维能力和临床技能，每项满分 20 分）。

1.4 统计学处理应用

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学活动参与率

个性化教学组教学活动平均参与率为100%，高于传统教学组的平均参与率85.321%，两组差异有统计学意义（χ2=5.632，P=0.028）。

2.2 出科考试成绩

在理论考核成绩及临床能力方面，个性化教学组均高于传统教学组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。在基本技能操作方面，个性化教学组与传统教学组无统计学差异（P＞0.05），具体见表2。

表2 出科考试成绩情况（分，）

表2 出科考试成绩情况（分，）

2.3 教学活动评分

个性化教学组的平均分为（96.830±1.204）分，高于传统教学组（80.520±1.513）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

传统教育模式是根据教师的教学经验，统一教学计划、统一管理。这种整齐划一的教育模式在医学教育中已经逐渐暴露出其弊端。中国的住院医师规培制度自2014 年在全国推行以来，要求培养标准化、同质化人才，但由于住院医师生源不同、能力水平参差不齐，应创建什么样的教学模式，目前正处于探索阶段。学习方式的变革是教育进步的内在要求，而大数据等技术的发展推动了个性化教育的前进。什么是个性化教育？个性不等于特性，个性等于共性+特性。21 世纪以来，一个彻底打破传统教育理念、学习框架、教学方法的个性化教育时代已经来临。在线课程开放系统MOOCS 就是一个新的学习方式和资源渠道。学生可以通过网络，突破所在学校教育水平的限制，根据自己的学习进度针对性地选择课程进行学习[6-7]。个性化教育是一个艰难的挑战，技术的发展还不能完全满足个性化教育的要求。个性化教学系统主要包含适宜的教学模式和环境，实施深度学习，也需要教师提升意识，在这个过程中发挥作用。个性化教学理念的先进性主要体现在两个方面：一是指教学内容的个人化，针对学生的特定学习需求、个体学习差异实施个性化教学，根据学生学习行为大数据进行教学策略的动态调整；二是指教学过程中尊重学生的个性，突出学生的主体地位，提高学生自主学习的积极性和能力[8]。2017 年9 月，在北京协和医院住院医师培训国际论坛上，北京协和医院副院长张抒扬首次公开解读了中国住院医师培训精英教学医院联盟“自我评估”报告，提出了精英医院联盟对住院医师培训的共性问题。协和医院内科主任李航提出，科室轮转体系是扁平化的，每轮转到一个科室，主治医师会把所有住院医师都当成初学者对待，能力强的住院医师能动性容易被压制，出现“压苗不长”的弊端，为解决这个弊端，他提出了进阶式培养，即把不同能力的住院医师都带动起来，也就是推进“一个尺寸适合一个人”的个性化教学。

美国新媒体联盟发布的《2016 地平线报告》指出：在2016-2020 年间，个性化教育仍然是最艰难的挑战，技术的发展还不能完全满足个性化学习的要求，个性化教学对教育领域的作用尚未显现出来[9]。中国医科大学附属盛京医院的规培工作一直是全省的典范，我们不断探索新的教学方法提升培训质量，力争在全国范围内发挥示范作用。李航主任提出的问题也是我们在规培教育中发现并不断思考的问题，为了更好地完成住院医生的培养工作，为国家输送更多合格的临床医生，我们在2017 年克服种种困难，在消化内科完成了个性化教学的实践研究。研究结果是令人振奋的，结果显示，个性化教学可以充分调动住培学员的积极性，教学活动参与率提高了14.7%，学员对教学的评价也大大提高。个性化教学对每位学员学习状态进行清晰、客观的观察，设置不同目标，通过分组的方式，以老带新、以强带弱，不仅培养了团队组织能力，还最大程度地发挥了每位学员的能力，针对性地弥补了薄弱环节，可谓是“对症下药”。个性化教学过程中，我们综合运用了PBL教学[10-11]、翻转课堂[12-13]、等新兴教学方法，结合“雨课堂”[14-15]等智慧课堂手段，借鉴了临床思维训练大本营的竞赛模式，推崇“学生先学、教师后教”的理论，让学员成为教学主体，教师则充当学生的指导员，为学生提供有价值的学习资料，负责解答学生的疑惑，线上线下教学结合，引导学生进行有效的复习和知识的巩固，扩展知识层次，提高学习能力。临床能力的培养是多方面的，不仅仅是学习理论知识、掌握临床技能操作，语言的表达能力及基本的演示软件的操作对学员的发展也十分重要。在个性化教学模式的教学查房中，学员需要在组员的帮助下完成PPT，向大家展示查阅的相关进展，查房教师对学员的表现力、PPT 制作水平进行点评，学员受益匪浅。

事情都具有两面性，个性化教学也存在一些不足，主要表现在：（1）因为强调学员的参与，需要占用很多休息时间来查阅文献，对学员的能动性要求较高；（2）高年资学员因为要承担部分指导工作，需要付出更多精力；（3）对于起点很低的住培学员，查阅文献、制作PPT 等要求依然很高，较难达到；（4）规培教师不仅仅是讲授知识，还需要对学员的表现现场点评和指导，对指导教师的要求更高，需要对教师做进一步相关培训。

个性化教学在规培中的应用取得了振奋人心的效果，面对不足，我们将继续探索，针对不足之处进行改良，使在内科规培工作中发挥更大作用。