妊娠期背部色素痣恶变一例

赵星云 钟剑波 杨 萍 吴黎明

色素痣又称黑素细胞痣，是常见的体表良性肿瘤，极少发生恶变，从出生至年老都可发生，随年龄增长可逐渐增大、增多，一般不需治疗，当发生在掌跖、腰背部等易摩擦位置应密切观察，如出现迅速变大、颜色不均匀、边缘不规则、破溃糜烂时需警惕恶变风险。笔者分析浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院皮肤科诊治的1 例妊娠期背部色素痣恶变患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，35 岁，妊娠35 周，因“背部黑色皮疹35年，逐渐隆起6 个月”于2020 年9 月至浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院皮肤科门诊就诊。患者出生后不久背部出现1 处黄豆大小黑色斑疹，无明显不适，近6 个月妊娠12 周时该皮疹逐渐增大并隆起呈红色指头状，无明显瘙痒、疼痛，曾破溃（见图1），体格检查：全身淋巴结未触及肿大，肝脾无明显肿大。皮肤科情况：背部可见约1cm×0.5cm 椭圆形黑斑，黑斑表面有约小指头大小红色赘生物。皮肤镜：色素分布不均，可见蓝白结构，可见树枝状毛细血管（见图2）。初步诊断：皮肤肿物。2020 年10 月22 日于我院皮肤科行皮肤肿物切除术，术后皮肤组织病理示：局灶侵犯表皮伴溃疡，真皮内见肿瘤结节，细胞呈中度异型性，核仁明显，可见核分裂象（7 个/10HPF），浸润深度5mm（见图3A～B）。免疫组化：S-100（+）、HMB45（+）、Melan-A（+）、CyclinD1（+）、P53（+）、Ki67（+）、CK（-）（见图3C～I）。修正诊断：皮肤恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）。后为进一步治疗就诊于浙江省肿瘤医院，2020 年11 月10 日行肿物边缘扩大切除术+前哨淋巴结活检，术后病理：肿瘤边缘皮肤组织病理未见肿瘤细胞，前哨淋巴结活检未见转移；术后予重组人白细胞介素-2 200 万IU 皮下注射，隔日1次，共1 个月。6 个月后随访皮疹无复发。

图1 背部肿物照片

图2 背部肿物皮肤镜图像

图3 背部肿物病理及免疫组化图

2 讨论

MM 是临床上常见的恶性肿瘤。MM 常见病理类型包括浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样等[1]。本例患者属于结节型，在亚洲人群中属于比较少见的类型，在色素痣恶变的基础上形成，表现为快速生长的红色结节，临床上易被误诊为色素痣合并血管瘤。

MM 的发病原因至今未完全清楚，紫外线过度照射是较为明确的病因，但位于非曝光部位的MM 病因仍不明确，内分泌、物理化学刺激等因素对MM 的影响还在研究中[1]。本例患者皮损位于背部，属于非曝光部位，笔者考虑该患者背部长期反复受衣物物理摩擦是恶变的原因之一。

MM 是孕期最常见的恶性肿瘤之一[2]，另外，MM也是年轻女性最常见恶性肿瘤之一，约有三分之一的MM 女性患者是在育龄期间被确诊的[3]。妊娠对黑色素瘤的发生、发展及预后的影响存在较大的争议。目前没有令人信服的证据证明妊娠会诱发MM 发生或扩散，但有研究人员发现，妊娠的生理状态与促进癌细胞生长和耐受的免疫抑制状态之间存在相似之处[4]。本例患者皮损是在孕期的第12 周开始逐渐增大，笔者考虑患者的妊娠生理状态是恶变的另一个原因。

大部分早期MM 是可以通过扩大切除治愈的，扩大切除的深度主要根据肿瘤浸润的深度，MM 转移的第一站通常是前哨淋巴结，对于厚度大于0.8mm 或原发病灶伴溃疡的患者需进行前哨淋巴结活检，对于转移或复发的MM 可以手术辅助放、化疗治疗。本例患者肿瘤浸润深度5mm，有溃疡，手术扩大切除2cm，前哨淋巴结活检阴性，根据美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准[5]属于IIC（T4bN0M0），术后同时予重组人白细胞介素-2 200 万IU 隔日1 次皮下注射，辅助治疗1 个月。

早期MM 的预后较好，皮肤科医生需加强早期MM 的临床诊断能力，避免误诊、漏诊。