医养结合背景下试点城市长期照护保险的筹资模式及水平分析▲

韩仲硕 孙 文

(南京医科大学康达学院，江苏省连云港市 222000，电子邮箱:hanzs@njmu.edu.cn)

【提要】 随着人口老龄化的到来，老年人的照护问题逐渐演变成为一个社会问题。但由于大部分老年人口的收入水平较低，且基本医疗保险暂未将照护费用纳入报销范围，这将影响承担不起照护费用的老年人的生活质量。2016年6月，国家人社部选取15个城市作为国家级长期照护保险试点城市，本文就这15个长期照护保险试点城市的筹资模式及水平进行分析，并比较各试点城市的筹资方案和特色，梳理试点城市长期照护保险的实践经验，提出相应的政策建议。

2016年国家老龄委发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示：2015年我国失能、半失能老年人口达到4 063万，在老年人口中的占比为18.3%[1]。第七次全国人口普查结果显示，截至2020年11月，全国60岁及以上人口多达2.64亿，约占总人口18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%。伴随着人口老龄化的到来，社会老年人口高龄化、空巢化、少子化、失能化和慢性病多发等问题突显，家庭结构日趋小型化、核心化和以家庭为基础的非正式照护服务不断弱化，家庭功能式微，照护人力减少，老年人的照护问题逐渐演变成为一个社会问题。鉴于大部分老年人口的收入水平较低，且基本医疗保险暂未将照护费用纳入报销范围，今后或将有相当一部分失能老人因为承担不起照护费用而严重影响其个人的生活质量。2016年6月，国家人社部选取了包括承德市、长春市、齐齐哈尔市在内的15个城市[2]作为国家级长期照护保险试点城市，其中吉林和山东两省作为国家试点的重点联系省份。本文就这15个长期照护保险试点城市的筹资方案进行梳理，并对比分析各试点城市的筹资方案和特色，总结其实践经验，以期加快推进我国长期照护保险制度的发展。

1 资料来源

本研究数据来源于各试点城市的相关资料。长期照护保险制度试点政策、试点方案来源于2012～2020年各试点城市政府、医保局官方网站公告和发布的统计报表。

2 长期照护保险筹资模式

2.1 各试点城市的长期照护保险筹资模式及筹资水平 由于大部分试点城市的参保对象还仅局限于参加城镇职工基本医疗保险的人员，为了方便研究，本研究只梳理各试点城市中城镇职工长期照护保险的筹资模式，见表1。

表1 我国长期照护保险试点城市的筹资模式及水平

2.2 各试点城市的长期照护保险筹资模式及筹资水平的特点

2.2.1 多采用定额筹资、比例筹资和混合筹资:长期护理保险的资金筹集分为定额筹资和比例筹资以及混合筹资。定额筹资的地区有重庆市、广州市、苏州市、南通市、上饶市、齐齐哈尔市、安庆市等城市，每人每年30元到150元不等。其中，除齐齐哈尔市、安庆市和石河子市外，其余定额筹资城市的筹资水平都在每人每年100元及以上。安庆市和石河子市的筹资水平较低，只有30元和15元。宁波市较为特殊，没有制定个人筹资额水平，而是由当地财政局每年从医保统筹基金定额划入到长期照护保险基金中。比例筹资的城市为成都市、上海市、荆门市、承德市和长春市。石河子市采用多元化定额筹资渠道。在定额筹资下，参加职工医保的，每月月底以当月职工医保参保人数为基数，按每月15元/人的标准从职工医保统筹基金结余中划转；参加居民医保的(大中专在校学生除外)按每年24元/人的标准一次性从居民医保统筹基金结余中按相应标准划转。财政资金补助以辖区内上年度60岁以上老年人数为基数，按每年40元/人标准补助护理保险基金；以辖区内上年度重度残疾人数为基数，按每年40元/人标准补助护理保险基金。每年度从福彩公益金划转50万元到护理保险基金。石河子市属于经济发展比较落后的西部地区，但石河子市长期护理保险的筹资水平较高。青岛市属于混合筹资模式，医保基金和个人账户分别按比例筹集长期照护保险资金，财政补助则按照每人30元进行定额补助，在满足资金的使用原则下，拓展了医疗保险的服务范围，提高了医保基金的使用率。由于上位法的不完善，对于福彩公益金的使用缺乏法律依据，导致基金筹资渠道较窄。定额筹资和比例筹资各有优劣，定额筹资优点为简单易行，缺点为灵活性低，需要不定时随经济发展水平及时调整筹资水平；比例筹资优点为可以较好地适应经济水平，灵活性高，缺点为精算难度较大，筹集工作较为繁琐等。

2.2.2 多元化筹资模式成主流:采用单一渠道进行筹资的城市有广州市和宁波市，采用两种渠道进行筹资的城市有重庆市、苏州市、齐齐哈尔市、安庆市和长春市共5个城市，占全部试点城市的33%；采用3种渠道进行筹资的城市最多，共有7个，分别是南通市、上饶市、石河子市、成都市、荆门市、承德市和青岛市，占比46%；青岛市的筹资来源则多达4个。由以上数据可以看出，多元化的筹资模式越来越被各试点城市接受和采纳。单一筹资来源的方案极易产生资金风险，比如广州市和宁波市，其长期照护保险基金全部来源于医保统筹基金，若某年度当地医保基金入不敷出，则其长期照护保险基金必定受到影响。多元化的筹资方案可以将资金链断裂的风险分散到各个筹资渠道中，筹资渠道越多，资金链断裂的风险越小[3]。使用最多的两种单项筹资渠道分别为医保统筹基金和医保个人账户或个人缴费。医保基金占总筹资额一半及以上的城市超过60%，大部分城市的长期照护保险基金有一半及以上都来源于医保统筹基金，除上海市和成都市，其余各市医保统筹基金筹资部分占比在25%～40%之间，可见对医保统筹基金的依赖比较严重。选择个人账户作为筹资渠道的城市其个人账户的构成比都在30%以上，中位数水平超过40%，可见个人账户也是大部分试点城市的主要筹资渠道。

2.3 参保对象、护理方式及待遇 66.7%的试点城市在试点初期的参保对象都是参加城镇职工医保的人员，超过90%的试点城市的长期照护保险支付对象都为重度失能人员，即经过《日常生活活动能力评定表》评估后，分数低于40分的人员才可以享受长期照护保险的待遇[4]。至于护理服务方式，大致可分为居家护理和机构护理两种。各试点城市的支付待遇即报销比例大多都集中在70%～90% ,根据所选护理方式的不同 , 报销比例一般有 5%～10%的差距 。按定额支付的试点城市，定额标准都不超过每天50元/人。且设置了日或月限额标准，每日限额20～170元不等。详见表2。

表2 试点城市长期照护保险保障对象和水平

3 讨 论

3.1 部分试点城市筹资渠道较少，筹资水平较低 有近一半的试点城市筹资渠道在两种及以下，无论哪种筹资渠道，其来源都是不稳定的，且筹资水平有限。一般而言，各地的医保统筹基金收支情况和滚存结余情况各有不同，如果不考虑基本医保资金的运行情况而强行将资金划入长期照护保险中，将对基本医疗保险制度的运行产生影响，因基本医疗保险覆盖的范围极广，其后果的严重性不言而喻。此外，单纯依靠财政补贴会加重财政负担，各地政府只能视当年财政情况和财政结余合理地制定补助政策。故探索医疗保险和长期照护保险有效衔接的机制，论证充分利用个人账户沉淀资金[5]，采用多元化筹资模式在一定程度上可以解决筹资水平不足和单一筹资渠道不稳定带来的风险，使任何筹资来源的资金压力都不至于过大。建议试点城市摸底调查失能人员情况，努力做好精算工作，及时掌握各种可选筹资渠道的资金运行情况，合情合理地制订多元筹资模式。

3.2 过度依赖医保统筹基金和个人账户 从实践来看，15个试点城市均将医保基金划转作为长期照护保险的主要筹资渠道。尽管部分城市在试点过程中探索多渠道筹资，规定了长期照护保险资金由个人缴费、单位缴费和财政补助等构成，但实践中大部分城市个人和单位均未缴费，只有少数城市有明确的财政补贴支持[6]。且医保基金的结余状况关乎长期照护保险筹资来源的稳定。此外，医保个人账户里资金不够的参保人员将自行缴纳长期照护保险中需个人承担部分的参保费，这无疑给参保人，尤其是失能老人带来负担。从长远角度来看，逐步实施长期照护保险独立筹资，适当调低医保缴费的基数或比例，有利于拓宽长期照护保险的筹资来源；加强对个人账户的监管

力度，减少非医疗支出等消费途径，同时可强制账户留有一定额度的资金用于缴纳长期照护保险保费，有利于增强个人参保和费用节约意识。

3.3 建立健全法律法规，扩大参保人群覆盖面 随着老龄人口的日益增长，失能者的比例也日益增高，需要长期护理的老年人越来越多，给社会的发展和稳定带来了巨大的冲击。此外，农村地区存在着大量的失能老人，与城市失能老人相比，农村失能老人的护理需求更为强烈，亟须政府扩大长期护理保险的参保范围，实现“应保尽保”全覆盖。探索完善当前《社会保险法》等相关法律法规，合理规定长期照护保险筹资渠道和标准，在不增加个人和企业负担的基础上，逐步将个人、企业、财政纳入筹资模式中。同时，建立福利公益金依法划拨长期照护保险基金的途径。

3.4 科学构建失能等级评估工具 照护等级是长期照护保险基金支付和服务提供的门槛和依据，因此建立一套长期照护需求评估标准是推进长期照护保险工作的重中之重。2013年民政部颁布了《(中华人民共和国民政行业标准)老年人能力评估》作为制订养老政策以及为老年人提供适宜养老服务依据的评估工具，但各试点城市均没有采用这一标准，大部分城市如承德市、南通市、安庆市、广州市、荆门市、石河子市等采用了较为简单的《日常生活活动能力量表》进行评估，但此量表难以有效对接长期照护保险的评估需求。目前只有部分试点城市如苏州市、青岛市、重庆市等地针对长期照护保险的评估需求制定了相应的等级评估标准和经办管理办法，同时建立了第三方机构评估机制，但实践过程中也存在着不少问题。因此应当考虑我国当前长期照护服务资源的供给能力，参照目前的照护服务标准和给付标准，合理构建统一的评估工具。