关节镜下跟骨骨赘清除联合跖筋膜去神经化治疗顽固性跖筋膜炎的临床效果

高根平 廖才智 刘忠强 陆仕恒

(广西北海市中医医院骨三科，北海市 536000，电子邮箱：ggp0912@163.com)

在临床上跖筋膜炎的发生率为10%，发生部位在足底筋膜与跟骨突内侧结节的连接处[1]。足底筋膜在解剖上分为内侧、中央和外侧三部分，其中中央部分位于跟骨内侧结节的近端，远端附着于籽骨和第2～5趾[2]。足底筋膜有两个重要的功能，一是维持足弓形状，二是在行走过程中协助足底收缩，缓解震荡。足底筋膜的生物力学应力使其止于跟骨的位置出现病理性改变，则导致跖筋膜炎的发生[3]。目前，针对跖筋膜炎的治疗首先考虑保守治疗，如应用非甾体消炎药、物理治疗、局部封闭等；当保守治疗效果不佳时，则考虑手术治疗。传统的手术治疗方式为开放性手术进行筋膜松解及去除骨赘，但手术切口大，容易产生相关并发症。本研究采用关节镜下跟骨骨赘清除联合跖筋膜去神经化治疗顽固性跖筋膜炎，探讨该治疗方式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月期间我院骨科收治的21例顽固性跖筋膜炎患者的临床资料。纳入标准：(1)病史>6个月的跖筋膜炎患者，符合《运动损伤临床指南》[4]中有关慢性跖筋膜炎的诊断标准；(2)单侧患病；(3)经保守治疗后效果不佳；(4)术前均行X线等常规检查，提示跟骨骨赘形成；(5)均无外伤史。排除标准：(1)患侧有足跟手术病史；(2)患侧皮肤有创口或皮肤质量差者；(3)合并严重的基础疾病影响术后愈合者，如糖尿病、卒中等；(4)患者体质指数大于40 kg/m2。其中男性10例，女性11例，年龄52～69岁(56.3±2.9)岁；患病部位为左侧12例，右侧9例；患者术前进行保守治疗的时间为(32.3±4.1)个月，采用的保守治疗包括服用非甾体消炎药(21例)、常规理疗(21例)、体外冲击波治疗(11例)、局部注射糖皮质激素(6例)、使用硅胶鞋跟垫(2例)。本研究在医院伦理委员会批准后实施，并获患者书面同意。

1.2 手术方法 所有患者均采用蛛网膜下腔麻醉。患者取仰卧位，患侧下肢外旋，必要时在对侧髋关节下方放置一个垫块，以确保患侧下肢完全外旋。使用外科标记笔标记内踝轮廓，从后踝到足跟画一条竖线，沿着这条线在足底筋膜的水平面标出第1个入路，为后方入路，第一个入路的远端2厘米处标出第2个入路，为前方入路。先建立前方入路，以钝头穿刺芯钝性分离皮下组织和跖筋膜，置入30°直径4 mm 的关节镜(施乐辉医用产品有限公司)；再建立后方入路，使用钝头穿刺芯的末端触及跟骨骨赘并分离，用刨刀(施乐辉医用产品有限公司)和等离子刀(施乐辉医用产品有限公司)经后方入路清理跟骨骨赘周围干扰视野的软组织，完整地暴露跟骨骨赘；此时可观察到跟骨骨赘位于跟骨结节的前下方，跖筋膜的深面，跖筋膜紧张、增厚，表面有结缔组织增生；用磨钻磨除跟骨骨赘至其表面光滑平坦，术中使用C型臂X线透视证实是否已经完整磨除跟骨骨赘。然后，在关节镜下采用射频刀(施乐辉医用产品有限公司)清理跖筋膜表面增生及退行性变的纤维结缔组织，同时进行去神经化处理。

1.3 术后处理 所有患者采用相同的术后处理方案。术后24 h进行换药和肢体抬高，并给予患者口服塞来昔布(100 mg/d，1次/d)两周以减少术后疼痛和水肿。术后第1天即开始行踝关节及跖跗关节功能锻炼；术后第2天开始，在理疗师的指导下进行为期6周的足底筋膜伸展运动，用毛巾或皮带拉伸前脚底部，并保持拉伸位置10～20 s，每天重复3次；术后第3天可下地部分负重运动，建议患者穿软底拖鞋，鼓励患者在拄拐情况下开始负重；术后2周拆线后即可完全负重运动，拆线后3～4周内禁止剧烈运动。

1.4 观察指标 (1)术后12个月、24个月返院复查X线，观察骨赘情况。(2)术后并发症发生情况。术后随访24个月。(3)疼痛及踝关节功能。于术前、术后6个月、12个月、18个月和24个月，采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[5]进行疼痛评分，采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表[6]进行踝-后足功能评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，采用单因素重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后一般情况 21例患者均获随访。术后X线结果提示，所有患者足跟均未见骨赘形成。术后有6例(28.6%)患者出现腓肠肌萎缩，3例(14.3%)患者出现感觉异常，给予对症处理后均在术后10个月内消失；另外，有2例患者(9.5%)术口延迟愈合，通过局部伤口护理和口服抗生素后术口愈合。

2.2 患者手术前后的疼痛VAS评分和AOFAS量表评分的变化 随着时间延长，患者的疼痛VAS评分呈下降趋势，AOFAS量表评分呈上升趋势(均P<0.05)，术后各时间点的疼痛VAS评分均低于术前，而AOFAS量表评分均高于术前(均P<0.05)，见表1。典型病例情况见图1。

表1 患者手术前后疼痛VAS评分及AOFAS量表评分的变化(x±s，分)

图1 典型病例手术前后足部的变化

3 讨 论

目前跖筋膜炎确切的病因和病理改变仍未完全明确，且尚无理想的治疗方法。部分跖筋膜炎患者保守治疗的疗效尚可，而对于保守治疗无效的跖筋膜炎患者，则可选择手术治疗。其中，传统切开清除骨赘和跖筋膜松解是广泛运用的手术方式，但存在并发症发生率较高、术后康复及恢复时间较长等不足[7-8]；而内镜下手术为微创手术，具有创伤小、恢复快的优点。因此，本研究采用关节镜下进行手术治疗。

对于顽固性跖筋膜炎伴跟骨骨赘的患者，术中是否应该进行骨赘清除，目前仍存在争议。有学者发现，跟骨骨赘不一定是跖筋膜炎患者炎症和疼痛的来源，且术中对骨赘的处理与否，效果没有显著差异[9-10]。但是，Johal等[11]通过队列研究发现，存在骨赘者的跖筋膜炎发病率高于没有骨赘者。此外，Zhou等[12]认为跟骨骨赘的类型与跖筋膜炎的严重程度呈正相关性，针对水平型和钩型骨赘，清除骨赘能够显著提高患者的AOFAS 量表评分。Kumai等[13]研究发现，跖筋膜炎与骨赘之间的结缔组织具有良好的血管和神经支配，跟骨内压力和血管充血的增加是跖筋膜炎的发病机制之一，内镜下行跖筋膜去神经化和骨赘清除能够在一定程度上降低跟骨内压力和充血程度。因此，本研究采用关节镜下跟骨骨赘清除联合跖筋膜去神经化治疗顽固性跖筋膜炎患者，结果显示，术后复查X线提示所有患者足跟均未见骨赘形成，疼痛VAS评分较术前降低，且AOFAS量表评分较术前升高，与既往研究结果[14-15]相似。这提示该方法能有效减轻顽固性跖筋膜炎患者的疼痛，并改善踝关节的活动功能，这可能是因为该联合术式在清除骨赘的同时也清理了周围的血管神经，消除了足跟痛症的部分病理因素。

关节镜下跖筋膜去神经化处理主要分为筋膜浅层入路和深层入路。筋膜浅层入路视野相对小，可导致跖筋膜处理不完全，使得患者术后存在残余疼痛；此外，浅层入路不能暴露跟骨骨赘，从而不能进一步清除骨赘。本研究采用经筋膜深层入路，关节镜下充分暴露跖筋膜止点和跟骨骨赘，保证跖筋膜去神经化的范围。此外，术中紧贴跖筋膜进行清理，有利于保护足底神经，减少术后感觉异常的发生。据报道，跖筋膜去神经化处理虽然能够有效减轻顽固性足跟痛症，但是松解过度会降低足的稳定性，形成医源性扁平足，外侧柱过度负重所致跟骰关节和跗骨关节疼痛的发生率高达10%，而松解范围在1/3～1/2内可以达到满意的疗效[9,16]。因此，我们选择以上松解范围进行去神经化处理，既能充分松解又能减少足外侧疼痛和术后残余足跟痛的发生。本研究中，患者术后均未出现足外侧疼痛和扁平足，部分患者出现腓肠肌萎缩、感觉异常及术口延期愈合等早期并发症，经对症处理后均得到改善，说明该治疗方法较为安全。

总之，关节镜下跟骨骨赘清除联合跖筋膜去神经化治疗顽固性跖筋膜炎的临床效果确切，可有效减轻患者的疼痛并改善患者的踝关节的活动功能，安全性较高，值得临床推广。然而，本研究存在一定的不足，包括样本量较少、没有设置对照组等，因此，仍需要长期的随访和前瞻性对照研究来进一步验证此联合术式的有效性和安全性。