剪切波弹性成像联合超声造影在良恶性前列腺结节鉴别诊断中的应用价值▲

刘水澎 王艺桦 阚艳敏 李 宁 张 曼 孟 健 付宜永 张树华

(华北理工大学附属医院超声科，河北省唐山市 063000，电子邮箱：tiaolouzhelsp@qq.com)

近年来，男性老年前列腺病变中以前列腺增生和前列腺癌最为多见[1]，我国前列腺癌的发病率呈现上升态势，给患者家庭及社会带来沉重的负担[2]。早期鉴别前列腺癌对提高治疗的效果具有重要意义。随着超声剪切波弹性成像技术及超声造影的广泛应用，早期前列腺癌的检出率有了进一步的提高[3-4]。本研究探讨超声剪切波弹性成像联合超声造影检查在良恶性前列腺结节鉴别诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2018年11月在我院泌尿外科住院、临床可疑前列腺癌的96例患者作为研究对象。纳入标准：(1)前列腺特异性抗原>4 ng/mL；(2)经直肠指检或核磁共振检查发现异常结节；(3)均行超声剪切波弹性成像检查和前列腺超声造影检查。排除标准：(1)严重的心血管循环系统、脑血管系统或血液系统疾病；(2)直肠相关疾病；(3)前列腺囊肿；(4)近日曾行前列腺活检或内分泌治疗；(5)有前列腺手术史。患者年龄52～86(69.94±7.36)岁。本研究已由华北理工大学附属医院伦理委员会审核通过，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查：使用法国声科SuperSonic Imagine Aixplorer彩色超声诊断仪，频率为3～12 MHz的腔内探头，进行实时二维定量剪切波弹性成像检查，显示感兴趣区域的灰阶图和硬度分布颜色图。受检者取左侧卧位，膝盖贴近胸部，嘱受检者吸气，经肛门放入腔内探头，嘱受检者平静呼吸，进行各切面扫查。(1)二维超声：常规应用二维超声观察前列腺，并记录结节位置分布。(2)剪切波弹性成像检查：观察前列腺，尽量将取样框置于无钙化的异常区域及结节处，待图像稳定3 s后，计算平均杨氏模量值Emax(测量3次取平均值)。存储图像用于进一步分析。(3)超声造影检查：使用SonoVue造影剂，成分为SF6微泡，平均直径2.5 μm。先用5 mL生理盐水溶解造影剂干粉，振荡摇匀，充分溶解。采用团注法，经肘部浅静脉注入2.5 mL造影剂，后快速推注5 mL生理盐水，保存开始注入造影剂至注射后3 min的动态图像。观察前列腺各部位及异常区域的造影剂灌注方式、造影剂增强及消退表现。由一名高年资主任医师操作并回放存储的图像，对前列腺各部位及可疑结节病灶进行评价与判别，比较良恶性结节增强模式的表现。恶性结节诊断标准：弹性成像值高于35kPa，超声造影呈快速团状高增强、消退较快以及不对称灌注等表现[5]。

1.2.2 穿刺活检：所有受试者均行前列腺 12+X点穿刺，穿刺采用Bard Magnum可调式活检枪，18G活检针，并记录穿刺部位。穿刺结束后腔内探头压迫止血3 min后逐步退出，肛门内填充碘附棉球，交代患者术后注意事项。穿刺组织置于10%甲醛溶液中储存，应用苏木精-伊红染色及免疫组化染色法进行分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(百分比)表示，灵敏度、特异度等指标的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 剪切波弹性成像技术与剪切波弹性成像联合超声造影技术鉴别诊断良恶性前列腺结节效能的比较 二维超声检查共发现前列腺结节87个,经病理检查诊断为良性结节40个[平均弹性值为(78.91±32.25)kPa]，恶性结节47个[平均弹性值为(50.35±26.20)kPa]。40个良性结节中，剪切波弹性成像确诊27个，误诊13个；剪切波弹性成像联合超声造影确诊32个，误诊8个；47个恶性结节中，剪切波弹性成像确诊31个，误诊16个；剪切波弹性成像联合超声造影检查确诊38个，误诊9个。以病理检查结果为金标准，剪切波弹性成像技术诊断恶性前列腺结节的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为66.0%(31/47)、67.5%(27/40)、55.1%(58/87)、70.5%(31/44)、62.8%(27/43)；剪切波弹性成像联合超声造影技术诊断恶性前列腺结节的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为80.9%(38/47)、80.0%(32/40)、80.5%(70/87)、82.6%(38/46)、62.8%(32/41)。见表1、表2。与剪切波弹性成像技术比较，剪切波弹性成像联合超声造影技术诊断恶性前列腺结节的敏感度、准确度均较高，差异具有统计学意义(χ2=4.010、4.255，P=0.046、0.039)。

表1 剪切波弹性成像检查结果与病理结果的比较(n)

表2 剪切波弹性成像联合超声造影检查结果与病理结果的比较(n)

2.2 良恶性前列腺结节超声造影增强模式的表现的比较 以周围相对正常组织增强模式的表现为参照，前列腺良性结节与恶性结节的造影增强模式的表现差异具有统计学意义(z=-2.403，P=0.016)，恶性结节以快速高增强多见，良性结节以均匀等增强多见。见表3。

表3 前列腺恶性和良性结节增强模式表现的比较[n(%)]

2.3 前列腺恶性结节的位置分布 在病理检查确诊的47个恶性前列腺结节中，位于外周带的结节有29个(占61.7%)，位于内外腺交界处的结节有11个(占23.4%)，位于内腺的结节有7个(占14.9%)，恶性前列腺结节多见于前列腺外周带。

3 讨 论

随着我国人口老龄化的到来，前列腺癌作为男性老年患者较为多见的泌尿系统恶性肿瘤，其发病率及病死率呈现上升趋势[6]。前列腺癌的早期诊断，对于临床治疗方案的选择至关重要[7]。但是由于前列腺癌的生物学行为比较复杂，大多数患者确诊时已为晚期，失去手术治疗的机会，预后差[8]。随着超声剪切波弹性成像及超声造影等技术的广泛应用，早期前列腺癌的诊断率不断提高。

剪切波弹性成像技术无须挤压检测组织，可以避免检查结果受到检查者操作手法的影响。该技术通过测量不同区域的杨氏模量值，判断组织结构的软硬，可为前列腺恶性结节的诊断提供重要依据，且该技术可使穿刺操作更有针对性，提高了穿刺阳性率[9]。但剪切波弹性成像对较深区域显示欠清晰，且受钙化干扰明显，不同操作者的测量存在偏差，这些均可能影响良恶性前列腺结节的鉴别诊断。超声造影能够观察前列腺组织的造影剂灌注状态，加强血流组织对比度，进而弥补剪切波弹性成像的不足，两种技术的结合能够更好地判断结节的良恶性[10-11]。本研究结果显示，剪切波弹性成像联合超声造影检查诊断恶性前列腺结节的敏感度、准确度均较单一剪切波弹性成像高。这提示，与剪切波弹性成像相比，剪切波弹性成像联合超声造影技术鉴别诊断良恶性前列腺结节的效能更高。

在本研究中，经病理检查确诊的恶性结节多数位于前列腺外周带，部分位于内外腺交界处，少部分位于内腺；恶性前列腺结节的造影增强表现多为快速高增强，且能够较快消退，少部分结节在造影过程中存在造影剂灌注缺损区及非对称的血管显影，造影后结节大小较造影前稍增加。这些造影特点可能与其肿瘤分子生物学特点有关，恶性前列腺结节多长在血管周围区，能够在结节周边诱导形成新生血管，异常走形的新生血管易形成动静脉瘘，从而改变恶性结节的血供状态[12]。而良性结节新生血管较少，因此其增强模式下的造影表现常是均匀等增强，与前列腺组织同步，且增强消退较恶性结节缓慢。超声造影时多选取一个角度对结节进行动态观察可在一定程度上弥补上述不足，但因费用较高，加上部分患者对造影剂过敏，使得超声造影检查在临床中的应用受到一定限制。如何将超声剪切波弹性成像与超声造影技术更好地结合应用，以早期对前列腺结节的良恶性进行鉴别诊断，有待进一步研究探讨。

综上所述，剪切波弹性成像联合超声造影鉴别诊断良恶性前列腺结节的效能优于单纯剪切波弹性成像，其能够对结节性质进行初步判断，有助于前列腺癌的早期诊断和治疗，值得临床推广应用。