MRI参数、β-HCG与瘢痕妊娠清宫术后再治疗相关性及意义

李 琦，汪 俊，梅春秀

1.武汉市汉阳医院，湖北 武汉 430050；2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430050

剖宫产瘢痕妊娠随妊娠进行可发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂出血等严重并发症，危及孕妇生命[1]。目前，B超引导下清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠及预防其引发的并发症有效手段之一，尽管效果确切，但仍有清宫不全等并发症发生，患者需再入院治疗[2]。因此，早期预测再治疗概率意义重大。相关研究指出，剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗是多因素作用的结果，如瘢痕厚度、孕周、胚胎大小等均是其独立危险因素，故推测以上因素可能有助于清宫术后再治疗的预测[3]。磁共振成像(MRI)能通过多方位成像清晰显示子宫内膜腔、孕囊、剖宫产瘢痕等，并能评估孕囊植入肌层厚度、绒毛侵入情况等，在评估盆腔结构中呈现出独特优势，故可作为清宫术疗效的一个观测工具[4]。但单纯依赖MRI难以准确评估植入肌层的绒毛及瘢痕位置是否完全清除，导致预测价值有限，因此需联合其他指标。血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin，β-HCG)在剖宫产瘢痕妊娠治疗后显著降低，是监测治疗效果的常用指标[5]。MRI定量参数联合血β-HCG预测清宫术后再治疗是否能提高预测效能仍需探讨，基于此，本研究探尝试分析MRI定量参数(瘢痕厚度、胚胎大小)、血β-HCG与剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗的关系及临床意义，旨在为临床完善剖宫产瘢痕妊娠诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2020年3月我院收治的303例行B超引导下清宫术治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者进行回顾性研究，根据术后是否再次入院治疗分为再治疗组、未再治疗组。本研究获本院伦理委员会审核通过，患者及家属充分知情，自愿签署知情同意书。纳入标准：明确剖宫产史；经腹部B超诊断确诊剖宫产瘢痕妊娠，且结合患者病情、意愿均采用B超引导下清宫术治疗；孕周不足12周；术前无可能影响手术的药物应用史；临床资料完整。排除标准：有凝血系统疾病者；有肿瘤疾病者；存在严重肝肾心功能缺陷者；有精神、认知缺陷者。两组年龄、既往月经是否规律、孕次、体质量指数(BMI)、孕周、剖宫产次数、距上次剖宫产时间、临床症状体征、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1MRI检测

采用MRI扫描仪(美国GE HD 1.5T)和体部表面线控线圈，扫描范围从耻骨联合下缘至子宫底部，T1加权像扫描参数：TE 5～30 ms，TR 400～600 ms；T2加权像扫描参数：TE 50～80 ms，TR 1500～2000 ms；SPIR参数：TE 70 ms，TR 1600 ms。成像参数采集2～3次，矩阵512×512，层厚3～5 mm，层间距0.5～1 mm，观察瘢痕妊娠位置、大小、形态等，记录瘢痕厚度、胚胎大小。

1.2.2手术方法

术前完善血常规、阴道彩超、心电图等检查并评估备血、建静脉通道，均采用B超引导下施行无痛清宫术，宫腔填塞者，于术后1 d取出填塞物，若无活动性出血、血HCG降至正常范围即可出院。

1.2.3血β-HCG检测

术前采集外周静脉血，采用免疫层析法检测血清β-HCG水平，试剂盒购于武汉明德生物科技股份有限公司。

1.3 观察指标

统计B超引导下清宫术后情况；比较两组基线资料；比较两组MRI定量参数与血β-HCG；分析再治疗的相关影响因素；分析瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG单独及联合预测再治疗的价值。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 MRI定量参数与血β-HCG比较

再治疗组瘢痕厚度显著低于未再治疗组，胚胎大小、血β-HCG显著高于未再治疗组(P<0.05)。见表1。

表1 两组MRI定量参数与血β-HCG比较

2.2 Logistic回归方程分析再治疗的相关影响因素

以是否再治疗为因变量，赋值：未再治疗为0，再治疗为1；纳入单因素分析具有统计学意义的瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG作为自变量，由于三者均为连续变量，为便于数据统计分析，以各指标均值为分界进行分层和赋值，将瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG转化为二分类变量，采用逐步回归分析策略，结果显示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG与再治疗独立相关(P<0.05)。见表2。

表2 再治疗影响因素的Logistic回归方程分析

2.3 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG预测再治疗的ROC

以再治疗组为阳性样本，未再治疗组为阴性样本，绘制瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG预测再治疗的ROC曲线，结果显示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG预测再治疗的AUC值依次为0.734(0.680～0.782)、0.811(0.763～0.854)、0.819(0.763～0.854)。见图1。

图1 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG预测再治疗的ROC

2.4 瘢痕厚度、胚胎大小联合血β-HCG预测再治疗的ROC

瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG不同预测方案间ROC对比采用MedCalc软件分析，进行DeLong检验，Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)作为独立检验变量，得到瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG三项联合预测再治疗的AUC值为0.902(95%CI：0.863～0.933)，大于单独指标预测(P<0.05)。见图2。

图2 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG三项联合预测再治疗的ROC

3 讨论

B超引导下清宫术简单易行、费用较低，是临床治疗剖宫产瘢痕妊娠常用手段[6]。但也有大量报道显示，受患者个体间因素影响，部分B超引导下清宫术治疗患者出现术后再治疗，此不仅会增加患者医疗负担，且对其身心健康不利[7-10]。因此积极完善剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗预测机制刻不容缓。近年有关剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗影响因素的研究较多，如李云辉等[11]研究指出，孕周、术中失血量等与术后再治疗有关，在此基础上本研究还发现，瘢痕厚度、胚胎大小亦与剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗有关，提示检测瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG有助于评估再治疗风险，从而为临床决策、干预等提供参考依据。

瘢痕厚度、胚胎大小需进行影像学检查获取，超声是首选手段，但易受肠道气体、腹部脂肪厚度等因素影响；MRI无骨骼伪影干扰、能清晰显示血管结构、可多平面成像等优点，能观察瘢痕厚度、胚胎大小等，因此能用于宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术疗效的评估及再治疗风险的预测[12]。通过MRI检测子宫瘢痕厚度，能够反映剖宫产术后瘢痕妊娠患者孕囊侵入肌层程度，在妊娠过程中，随胚胎发育，子宫体不断扩大，瘢痕处肌肉受作用力影响而变薄，因此在实施清宫术时操作难度更大，影响病灶的彻底清除，且子宫瘢痕厚度越薄，说明绒毛定植越深，清宫术后越易发生残留，因此检测子宫瘢痕厚度预测清宫术后再治疗具有可行性[13-15]。胚胎着床并植入子宫内膜后可逐渐发育出二胚层，此时胚盘腹侧可形成初级卵黄囊并不断发育形成血管、原始生殖细胞，胚胎逐渐增大[16]。本研究发现，再治疗组胚胎大小大于未再治疗组(P<0.05)，且从上述分析不难得出胚胎大小亦与子宫瘢痕厚度有关，胚胎越大，发育情况越好，侵入肌层越明显，瘢痕厚度越薄，二者或共同影响B超引导下清宫术手术效果。

此外，有研究[17]对药物流产后残留情况及相关因素分析，提出血β-HCG水平是评价治疗效果主要相关因素。本研究中再治疗组血β-HCG高于未再治疗组，与以往报道[18]相似，且后续的多因素分析显示，血β-HCG与清宫术后再治疗独立相关，具有作为预测标志物的潜质。分析其原因，β-HCG主要由胎盘滋养层细胞分泌，β-HCG水平越高，反映滋养层细胞活力越强，其与母体连接可能越紧密，越不利于手术实施。但单纯依赖β-HCG因无法判断肌层厚度等而具有一定局限性，而单纯依赖MRI检测瘢痕厚度、胚胎大小又难以从微观角度对清宫术的彻底性进行评估，故本研究进行了联合的ROC分析，结果显示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG联合预测B超引导下清宫术后再治疗的AUC为0.902，大于任一指标单独预测，故建议临床联合检测3者对剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗进行预测，若患者瘢痕厚度较厚，胚胎较大、术前血β-HCG较高，提示胚胎发育情况较好，清宫术操作时，应注意彻底性，高度警惕残留的发生，必要时可联合其他手段进行干预，以减少再次手术的发生，减轻二次创伤，降低患者经济负担。但本研究不足之处在于样本来源单一，所得结论是否具典型代表性仍需继续验证。

综上可知，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG是剖宫产瘢痕妊娠B超引导下清宫术后再治疗的独立危险因素，联合检测对预测手术成功率及指导完善治疗方案具有重要价值。