基于CBCT研究伴牙周炎患者种植牙治疗同期行GBR技术对牙槽骨的影响

蒋 菁，高志强

1.唐山职业技术学院，河北 唐山 063000；2.唐山市协和医院口腔科，河北 唐山 063000

牙周炎引起的骨量不足通常给种植体修复手术带来许多困难，除了由牙周炎引起的骨量缺乏之外，长时间的牙齿缺失和根尖周炎还可能导致患者牙槽骨的质量不足[1,2]。临床上使用的引导性骨再生(guided bone regeneration，GBR)技术可以保持良好的牙槽骨高度并在愈合过程中减少软组织和硬组织的吸收[3]。GBR技术种植体修复的适应证扩大，种植体的成功率明显提高，一些牙槽骨质量较差的患者也可以使用种植体修复[4]，但尚缺乏研究对比行牙种植同期GBR技术的牙周炎和非牙周炎患者在负载2年后种植体周围骨吸收情况。锥形束CT(cone beam CT，CBCT)在临床上通常用于测量患者牙槽骨的高度和密度，但其效果缺乏系统的、深入的分析和研究[5]。本研究通过对牙槽骨高度及密度进行重复测量分析，论证CBCT测量牙槽骨高度及密度的可行性、准确性，同时对接受牙种植同期行GBR技术治疗的疗效评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年5月在我院接受牙种植同期行GBR技术治疗的患者90例作为研究对象，其中伴有牙周炎的患者42例作为牙周炎组、不伴有牙周炎的患者48例作为对照组。纳入标准：患者因后牙缺损需要接受种植牙修复、同期行GBR技术治疗；牙周炎患者依据慢性牙周炎诊断标准[6]；牙周炎患者接受种植治疗前经过抗牙周炎治疗，达到实施种植牙的基础条件；两组患者均满足种植位点牙槽骨高度>10.0 mm，但是患者因牙缺损时间较长、先天骨量不足等需要接受GBR技术；治疗前与患者本人签署相关协议。排除标准：口腔、颌面部肿瘤；咬合畸形；吸烟、磨牙症；慢性感染性疾病；伴有其他系统重大疾病。

牙周炎组：年龄36～69岁，平均年龄(48.4±6.3)岁；性别构成：男23例、女19例；种植体42个；牙缺损时间16～43个月，平均牙缺损时间(26.3±6.0)个月。对照组：年龄39～69岁，平均年龄(50.0±6.6)岁；性别构成：男28例、女20例；种植体48个；牙缺损时间14～51个月，平均牙缺损时间(27.2±7.5)个月。两组患者的上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

手术中常规消毒局麻，打开黏骨膜瓣，准备种植窝，植入种植体，并将从种植体部位获得的自体骨与Bio-Oss骨混合粉末(瑞士Geistlich Pharmaceuticals Co.，Ltd.)植入骨缺损区域，覆盖植入物的最大冠螺纹，并覆盖Bio-Gide膜(瑞士Geistlich Pharmaceuticals Co.，Ltd.)，注意保持骨粉骨膜的稳定性，严密缝合关闭创口。术后第2天CBCT复查，负载后定期复诊，于负载2年后拍摄CBCT并记录牙周检查情况。

1.2.2影像学检查-CBCT检查

采用CBCT成像仪(安徽美亚光电集团)进行CBCT检查。患者采取舒适的坐姿，使眶耳平面与地面平行，将头部放置在CBCT扫描架上进行CBCT扫描。CBCT成像设备电压为60～90 kV，电流为2～10 mA，扫描时间为20 s，视野范围为20 cm，断层扫描长度为50 mm，间距为3.15 mm。图像分析使用自带软件处理数据，放射科和牙周医师各自处理图像数据并分析结果。测量的牙齿是左下颌第一磨牙，每个牙齿都从4个面(中端、远端、颊和舌)测量，高度以毫米(mm)为单位，密度以Hu(Hounsfield)为单位。分别测定第一次治疗结束(T1)、负载2年后(T2)时刻的种植体牙槽骨近中点、远中点、颊侧、舌侧的牙槽骨高度，牙槽嵴顶区舌侧、牙槽嵴顶区唇侧、根中区唇侧、根中区舌侧、根尖区唇侧、根尖区舌侧的牙槽骨密度值。牙槽骨密度测量：取第一个牙槽的轴向截面，调整轴的位置，使用密度测量工具来测量相邻牙齿之间的牙槽骨密度，使用CT值进行评估。牙槽骨高度测量：调整观察轴的位置，以使观察轴的焦点可以穿过牙齿的中点，旋转观察轴与轴的长轴平行，测量釉牙骨质界面至牙槽嵴顶之间的距离。影像图见图1。

图1 某患者左下颌第一磨牙种植体，同期行引导性骨再生技术治疗后的三维定位影像图片

1.3 牙周健康指标检测

在随访期间，检查所有患者的牙周状况：(1)牙周探查深度(periodontal exploration depth，PD)：记录全口牙齿颊舌向的近中、中央、远中共6个位点的探诊深度。(2)菌斑指数(plaque index，PLI)：0-龈缘区无菌斑；1-近龈缘区的牙面有薄层菌斑，但视诊不可见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2-在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3-龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。(3)牙龈指数(gum index，GI)：0-正常牙龈；1-轻度牙龈发炎，轻度变色，轻度水肿，探测过程中无出血；2-中度牙龈发炎，发红，水肿，出血；3-牙龈发炎，肿胀，溃疡。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的牙周健康指标比较

T1、T2时刻分别对比牙周炎组和对照组的PD、PLI、GI值，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，说明牙周炎组的患者在经过常规牙周治疗后，已经达到了实施种植治疗的基础条件。见表1。

表1 两组患者不同时间点的牙周健康指标比较

2.2 两组患者不同时间点的牙槽骨高度测定值比较

T1时刻，对比牙周炎组和对照组的牙槽骨近中点、远中点、颊侧、舌侧的牙槽骨高度，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)；T2时刻，牙周炎组患者的牙槽骨近中点、远中点、舌侧的牙槽骨高度测定值均低于对照组(P<0.05)，两组的颊侧牙槽骨高度测定值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点的牙槽骨高度测定值比较

2.3 两组患者不同时间点的牙槽骨密度测定值比较

T1时刻，对比牙周炎组和对照组的牙槽嵴顶区舌侧、牙槽嵴顶区唇侧、根中区唇侧、根中区舌侧、根尖区唇侧、根尖区舌侧的牙槽骨密度值，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)；T2时刻，牙周炎组患者的牙槽嵴顶区舌侧、牙槽嵴顶区唇侧、根尖区舌侧的牙槽骨密度值均低于对照组(P<0.05)，两组的根中区唇侧、根中区舌侧、根尖区唇侧的牙槽骨密度值差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点的牙槽骨密度测定值比较

3 讨论

有学者发现[7，8]，进行GBR治疗的骨缺损患者在行牙种植时的成功率低于无需行GBR术的患者，同时牙槽骨的吸收值也较高。本研究是在牙周炎和非牙周炎患者均需行GBR术的前提下，比较分析牙周炎患者是否仍然骨吸收较多。GBR治疗牙周骨缺损时，可显著增加骨量，大大提高了植入成功率[9]。研究发现[10,11]，牙周炎组的牙龈退缩和附着力丧失明显，这可能与牙周炎引起的牙槽骨吸收有关。牙龈退缩和PD的总和代表牙龈健康情况，其中牙龈退缩代表某一部位原有的炎症情况，PD代表当前的牙龈状况，PLI和GI也可以反映患者当前的口腔卫生和牙龈健康[12,13]。本研究结果显示，T1、T2时刻分别对比牙周炎组和对照组的PD、PLI、GI值的差异无统计学意义。说明GBR治疗后患者的牙周炎已得到有效控制，并且达到了实施植入物治疗的基本条件。

保证牙齿的稳定性并维持正常功能的基本条件是牙槽骨的密度和高度足够。观察牙槽骨量的变化是评估慢性牙周炎严重程度和治疗效果的重要内容。目前判断牙槽骨密度和高度的临床影像学方法包括螺旋CT、数字减影X线等方法[14]。其中，数字减影对牙槽顶骨的变化高度敏感，诊断技术在图像分析中具有很强的主观性，不利于广泛的临床推广[15]。多层螺旋CT技术具有辐射剂量大、拍摄成本高的缺点，也不适合临床推广[16]。CBCT技术可用于观察和评估患者牙槽骨形状的变化[17]，其可以提供清晰的诊断图像，适用于颅面骨等复杂部位的成像，重建扫描数据方便，扫描方向可以任意旋转，便于从多个角度观察图像。本研究结果显示T2时刻，牙周炎组患者的牙槽骨近中点、远中点、舌侧的牙槽骨高度测定值均明显低于对照组在牙周情况控制良好的前提下，牙周炎组患者的骨吸收量大于非牙周炎组。该结果可以对已有研究结果进行证实。牙槽嵴顶区舌侧、牙槽嵴顶区唇侧、根尖区舌侧的牙槽骨密度值均明显低于对照组。但该结果与已有研究[18]中两组患者牙槽骨密度均明显提高的结果不符，有待进一步研究验证。

本研究分析表明，CBCT可以为临床医生提供慢性牙周炎患者治疗前后牙槽骨吸收和骨密度的影像资料，观察慢性牙周炎患者经过牙周基础治疗后牙槽骨的变化，为基础牙周炎治疗疗效评价提供客观依据。

目前，临床研究主要通过对牙周炎患者治疗后骨吸收量进行检测，从而评估治疗方法的有效性[19,20]，而行牙种植治疗后牙槽骨稳定且能够保持正常功能的基础条件是牙槽骨密度和高度值达标，因此需要同时对患者术后进行牙槽骨骨量分析，而已有研究中联合该指标研究较少。本研究通过对牙周炎病史的牙缺损患者接受牙种植同期行GBR技术治疗同时给予CBCT检查，可以对患者治疗前后牙槽骨变化情况进行综合评估，值得临床研究。

综上所述，与无牙周炎病史的患者相比，具有牙周炎病史的牙缺损患者接受牙种植同期行GBR技术治疗后种植体周围骨吸收更加的明显，CBCT技术能较好地观察到种植体周围骨吸收的情况。