胃食管反流病患者健康相关生命质量及其影响因素分析

高紫云，严宇青，童天颖，宁立军，洪 洁，王震华

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海 200001

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种胃内容物反流进入食管导致黏膜破损并引发临床症状的消化道疾病，主要临床表现为胃灼热和反流，还可发生胸痛、吞咽困难、咳嗽等症状，甚至并发食管炎、食道狭窄和Barrett 食管［1］。全球约有13.98%的人患有GERD，在西方国家更为常见；我国的患病率为4.16%，但近年来也呈上升趋势［2］。GERD 的临床管理影响患者的生活，并且大量消耗卫生保健和社会资源。先前的研究估计，英国每年用于GERD 的开支约7.6 亿英镑［3］，而美国由于GERD 造成的医疗成本和间接损失约为100亿美元［4］。长期的躯体症状与经济成本会给患者带来心理负担，进而影响患者的健康相关生活质量（healthrelated quality of life，HRQoL）。有文献报道，GERD 患者的HRQoL 受到损害［5］。因此，改善患者生活质量应该得到相应的关注。欧洲五维健康量表（EuroQol 5-Dimensions Instrument with 5-Level Scale，EQ-5D-5L）是一个通用的评估生活质量的卫生经济学工具，可以用于比较患者和正常人群的生活质量，进一步为临床治疗和经济评估提供建议［6］，广泛应用于评估各种疾病患者的HRQoL。但在中国，使用EQ-5D-5L量表来评估GERD的研究较少。本研究旨在用EQ-5D-5L 量表评估GERD 患者的HRQoL，并探究社会人口学和临床指标如何影响HRQoL，以期在临床上为干预或治疗GERD提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心的横断面研究，以2019 年5 月至12 月在上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科门诊就诊的108 例GERD 患者为研究对象。纳入标准：①根据GERD 蒙特利尔共识［7］确诊为GERD 的患者。②年龄≥18 岁。③能准确理解并填写问卷及量表。排除标准：①有其他类似症状的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃肠道恶性肿瘤、消化性溃疡疾病、胆管疾病、嗜酸性食管炎、贲门失弛缓症或其他上消化道动力障碍等。②不愿意参与此问卷调查者。

1.2 研究方法

制定统一、规范的调查问卷，在门诊采用一对一面谈方式，告知患者问卷收集的目的和过程。由调查员发放问卷与量表，由同意参与调查的患者填写后现场回收。

1.2.1 EQ-5D-5L 量表 采用EQ-5D-5L 量表评估患者的HRQoL。EQ-5D-5L 量表的描述系统包括5 个维度：行动能力（MO）、自我照护能力（SC）、日常活动能力（UA）、疼痛或不适（PD）及焦虑或抑郁（AD）。每个维度分为5个水平：没有困难、轻微困难、中度困难、严重困难和极度困难。采用2017 年中国健康效用值积分体系计算患者的健康效用值［8］，总计3 125 种健康效用值，范围在0～1 之间，0 表示死亡，1 表示完全健康。在本研究中，各水平得分在2～5分的表示有健康问题。

1.2.2 GERD-Q 量表 采用GERD-Q 自测量表评价GERD 临床症状［9］，该量表诊断GERD 的敏感度为65%，特异度为71%。量表需要患者回顾前7 d 内，出现以下6项症状的频率：胸骨后烧灼感、反流、由于烧灼感和反流而难以获得夜间睡眠、除了医师告知服用的药物外另服用药物缓解烧灼感和/或反流、上腹部中央疼痛、恶心。总分范围0～18分，≥8分即可帮助诊断GERD。

1.2.3 食管炎分级 经内镜检查的患者，按照食管炎洛杉矶分级评估食管受损程度：A 级为可见<5 mm 的破损；B 级为可见>5 mm 的破损，但没有融合性病变；C 级为黏膜破损有融合，但不超过食管周径3/4；D 级为黏膜破损融合范围超过食管周径3/4［10］。

1.2.4 社会人口学及医疗项目问卷 社会人口学问卷内容包括性别、年龄、身高、体质量、是否吸烟。医疗项目包括检查、药物及各自的医疗支出。检查方式分为5种：B 超、胃镜、CT、X 线及肠镜。治疗药物有质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）类、促胃肠动力药物、H2 受体阻滞剂（H2 receptor antagonists，H2RA）类、抗酸药、调节肠菌药及抗生素6 类。费用分为4 个等级：<500 元、≥500 元且<1 000 元、≥1 000 元且<2 000 元及≥2 000元。

1.3 统计学分析

采用R（V 4.0.4）软件进行统计分析。描述性统计用于分析社会人口学、临床特征、药物及检查种类和医疗支出。分类变量用频率和百分比表示，连续性变量以±s表示。采用Fisher 精确概率检验比较亚组间在5 个维度中有健康问题的差异。采用单变量Tobit模型筛选与EQ-5D-5L 效用值相关的影响因素，设置P<0.25 为纳入标准。进而采用普通最小二乘法（ordinary least squares，OLS）及Logistic 回归模型分析纳入的影响因素与HRQoL 之间的关系。在Logistic 回归模型中，0 和1 分别表示<和≥EQ-5D-5L 效用值的均值（0.855）。此外，Akaike 信息标准（Akaike information criterion，AIC）用于估计模型的整体拟合度。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的社会人口学特征

本横断面研究有效纳入108例GERD患者。其中男性42 例（38.89%），女性66 例（61.11%）；年龄区间为25～84岁，平均年龄为（59±13）岁；病程均值为5.03年。17例（15.74%） 患者有吸烟史，BMI≥24 的患者有30 例（27.78%）。根据食管炎洛杉矶分级，A 及A-B 级有86 例（79.63%），C 级有3 例（2.78%）。77 例（71.30%）患者GERD-Q 得分≥8 分。有104 例（96.30%）患者做过胃镜检查，有93 例（86.11%）患者服用PPI 类药物。检查和药物治疗的医疗支出<500 元占比高，分别是44.44%和65.74%（表1）。

表1 GERD患者人口学特征的描述性统计Tab 1 Descriptive statistics for demographic characteristics of patients with GERD

2.2 GERD患者EQ-5D-5L效用值

108 例患者的EQ-5D-5L 效用值均值为0.855±0.162，其中有74 例（68.52%）患者报告自己有疼痛或不适，有66 例（61.11%）患者有焦虑或抑郁。BMI<24、男性、不吸烟、内镜分级为C 级、GERD-Q 得分≥8 分、做过胃镜检查、使用PPI 类药物和医疗支出高的患者具有更低的EQ-5D-5L效用值。在BMI（P=0.000）、性别（P=0.000）、内镜分级（P=0.000）、GERD-Q得分（P=0.049）、药物及医疗支出（P=0.000）的亚组中，报告有健康问题的患者数差异具有统计学意义（表2）。

表2 GERD患者EQ-5D-5L效用值的描述性统计Tab 2 Descriptive statistics for EQ-5D-5L utility of patients with GERD

Continued Tab

2.3 GERD患者HRQoL的影响因素

经过Tobit 单因素模型筛选，按照P<0.25 的标准，纳入年龄、病程、检查、GERD-Q 得分、药物、检查费用和治疗费用作为进一步进行多元回归的指标。在OLS 回归模型中，GERD-Q 得分≥8 分对HRQoL 有负面影响（β=-0.065，P=0.029），而使用抗酸药有积极作用（β=0.066，P=0.033）。药物费用对HRQoL 有消极作用，分别为≥500且<1 000 元（β=-0.067，P=0.017）、≥1 000 且<2 000 元（β=-0.705，P=0.000）、≥2 000 元（β=-0.061，P=0.039）。而在Logistic回归中，病程（OR=1.222，P=0.050）和使用抗酸药（OR=10.808，P=0.044）与HRQoL 呈正相关。在这2种回归中，AIC分别是-135.160和100.080（表3）。

表3 GERD患者HRQoL的OLS和Logistic回归分析Tab 3 OLS and Logistic regression for HRQoL in GERD patients

3 讨论

本研究纳入的108 例GERD 患者的平均EQ-5D-5L 效用值为0.855±0.162，低于中国普通人口的EQ-5D-5L均值（0.957）［11］。这表明HRQoL 在GERD 患者中受损，与之前在中国华南地区的研究结果一致［12］。本研究结果显示，BMI<24、男性、不吸烟者、内镜分级为C 级、GERD-Q得分≥8分、胃镜检查、使用PPI类药物、医疗开支费用高的EQ-5D-5L 效用评分较低。回归模型表明，GERD-Q≥8 分、医疗开支大与HRQoL 呈负相关，而使用抗酸药具有积极作用。

尽管本研究招募了较多临床症状严重的患者（GERD-Q 得分≥8 分），但在各个维度中，没有患者回答“极度困难”，表明在EQ-5D-5L 量表中报告极为严重者并不多。GERD-Q 得分<8 分的EQ-5D-5L 均值为0.926，GERD-Q 得分≥8 分者为0.827；此外，在所有EQ-5D-5L维度上，前者的HRQoL 优于后者，说明疾病的症状与HRQoL 相关，严重的临床表现给患者带来了困扰。与此同时，GERD也给患者带来了精神方面的负担。一项研究表明，抑郁与症状严重程度及患者生活质量呈正相关［13］。本研究表明，疼痛或不适及焦虑或抑郁维度中，患者报告有健康问题的人数更多。由于GERD 是慢性复发性疾病，对于大多数患者而言，克服长期疾病引起的心理压力是非常困难的。

在本研究中，更高的医疗支出使得EQ-5D-5L 效用值大大降低。本研究的医疗支出包括检查及药物治疗的费用。GERD患者可能涉及多种药物联合使用，以对病情进行协同管理，包括PPI 类抑制药、促胃肠动力药、H2RA类抑酸药、抗酸药、调节肠菌药和抗生素。药物带来了巨大的经济成本，因此药物管理具有一定的经济学意义［14］。服用多种药物的患者可能有更严重的疾病症状或有并发症，经济问题和临床症状可能会进一步加剧心理负担，从而对患者的HRQoL 产生负面影响。因此，将更多的社会投资应用于GERD是极有必要的。

既往研究表明，年龄>50岁、吸烟、肥胖患者更易发生GERD［15-16］。有文献［17-18］报道吸烟是GERD 的独立危险因素，戒烟可以改善GERD 患者的生活质量。同时也有研究证明，年龄>65岁的老年GERD 患者，出现典型症状和健康状况受损的情况更少［19］；而体质量过轻（BMI<18.5）的患者有更严重的症状和更差的HRQoL［20］。在本研究中，年龄增长、BMI>24 和吸烟者对HRQoL 并无不利影响，说明人口学因素对HRQoL 的影响在不同的研究中仍有差异。

PPI 类药物是改善GERD 症状和治疗糜烂性食管炎最有效的药物［21］。在本项研究中，使用PPI 类药物的患者HRQoL 在药物亚组中最低；可能是由于使用PPI 类药物的人数最多，其中病情严重的比例较大。因此，生活方式的改善和药物的联合使用是有效缓解症状及改善生活质量的有效方式［21］。

目前，针对我国GERD 患者生活质量的研究较少。本研究使用EQ-5D-5L 量表评估GERD 患者的HRQoL，可以与其他评估HRQoL 量表得出的结果进行比较。HRQoL 降低和经济压力表明GERD 给患者及其家庭带来了较大的负担，本研究可为决策者提供有用的信息，进而改进GERD患者的治疗策略。

综上所述，GERD 患者报告在疼痛/不适和焦虑/抑郁方面的健康状况较差。EQ-5D-5L 效用值通常与患者的GERD-Q 得分、用药及医疗开支有关。GERD-Q 得分≥8分、药物费用高对HRQoL 产生不利影响，而使用抗酸药对HRQoL有积极影响。因此，改善GERD患者的HRQoL至关重要，应将其包括在常规临床实践中。本研究可为开发或完善GERD 患者的临床干预措施提供有用的信息和证据。