PEARLS框架式反馈教学法在医学模拟教学中的应用

2022-01-27唐兰芳张玲燕洪云霞

医学教育研究与实践 2022年1期

叶璟，唐兰芳，张玲燕，洪云霞

(浙江大学医学院附属儿童医院：1.SICU/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心;2.呼吸科/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心;3.教育办/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心, 浙江杭州 310052)

目前临床医学模拟教学模式多为基于临床病例的教学模式，学员是模拟教学的主体，在教学过程中逐步锻炼自我学习能力、临床技能操作能力和临床思维判断能力。带教教师的作用是引导和指正，带教教师要引导学员从问题入手，推导假设，寻求答案；发挥学员们的主动性和积极性。研究显示[1]先行医学模拟教学然后进行临床技能培训的模式在学习兴趣、熟悉流程以及理论与实践的结合等方面具有显著的优势。

但在临床模拟教学中经常容易忽视的是教学的反馈和评价过程，这样经常容易导致教学效果因人而异，教学效果打折扣。反馈性任务报告被认为是模拟教学中的“心脏和灵魂”，是医学模拟教学中的核心环节[2]。模拟教学后的分析讨论，可以帮助学员在体验后更深层地审视反思整个学习过程，最终通过改进思维认知模式以改善今后的医疗行为，有效促进医学模拟教学效果[3]。那么如何采用有效的反馈模式使模拟医学教学效果得到提高和同质化呢？

本研究对临床骨干师资团队进行PEARLS(promoting excellence and reflective learning in simulation)框架式反馈教学法做统一培训，在临床医学模拟教学中应用并进一步探讨其在模拟教学中的应用价值和意义。

1 对象与方法

1.1 PEARLS框架式反馈教学法工具

2020年两次对本院临床骨干师资团队在模拟教学培训时进行PEARLS框架式反馈教学法统一培训。具体PEARLS框架式反馈教学法工具见表1和表2。

表1 促进卓越反思性学习(PEARLS)医学Debriefing工具

表2 分析环节

1.2 调查方法

采用问卷星小程序转发调查问卷至本院规培医生微信群进行非强制的匿名调查。共回收有效调查问卷82份。接受过PEARLS反馈性任务报告讨论的规培医生为实验组，其余为对照组。

采用问卷调查法，问卷设计参考中国有关文献后自行设计，采用5级李克特LIKERT量表来表达重要性，5非常重要，4重要，3一般，2不重要，1非常不重要。

问卷包括两个部分：被调查学员的基本信息，模拟教学的教学效果评价。

1.3 结果处理与统计分析

信度及效度分析：问卷数据授权给SPSSAU平台检测问卷信度Cronbach α系数 0.817 ，效度分析KMO值0.721。问卷星网站自动下载Excel表汇总数据。

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，使用Levene方差测试结果是否方差齐性，再进行独立样本t检验，P<0.05 认为有统计学差异。

2 结果

2.1 被调查者的基本信息

本院共82名参加过模拟教学培训的规培医生主动参与调查。男29例，女53例，平均年龄为(25.0±1.1)岁，接受过PEARLS反馈性任务报告讨论的规培医生30名为实验组，其余52名为对照组，两组在年龄、学历、规培年资及教学师资上无显著差异。

2.2 两组规培医生对教学反馈效果的评价

两组规培医生对模拟教学效果评价中各项指标使用Levene方差测试显示方差齐性，在参与度、积极性、时间合理性上两组没有显著性差异，但对学员心理和学习效果上两组有显著性差异，P<0.05。

表3 两组规培医生对教学反馈效果的评价

3 讨论

临床医学是门实践性很强的课程，模拟教学是实习、研究生和规培学员这些低年资医师的重要学习方式，医学模拟教学(simulation based medical education，SBME)与传统的教授式教学不同[4]，其主要目的在于利用多种模拟临床实践方式对学员的临床分析能力和医患沟通等方面的能力进行培养，从而使学员的临床技能得到提高。

在临床模拟教学中教师经常容易忽视的是教学的反馈和评价过程，对反馈任务报告的认识和经验不足，这样经常容易导致教学效果因人而异，教学效果打折扣。不存在任何一种单一的评价工具，可以满足各方面的需求、很好地促进教师和医学生各个方面能力的提升[5]。现阶段，我国医学模拟教学反馈设计多采用传统的讲评授课式反馈方法，即“集中授课，统一考核”“定期召开学生座谈会，开展教学质量评价”，这种反馈模式僵化，效果欠佳。反馈性任务报告(Feedback Debriefing)是医学模拟教学的基础及关键环节[6]，强调开展反馈性任务报告能够提高医学模拟教学质量，分析其产生背景、构成要素、实施步骤及实际应用价值等，改善个人及团队的临床工作表现。有效的反馈性任务报告包括以下基本要素[7]：①积极参与，而不仅仅是被动接收反馈；②关注发展意图，关于学习和改进(不仅仅是发表评论); ③讨论特定事件；④有多个来源的输入。有效的教学评价反馈既能促使教师反思自己的教学模式，也能促进学员及时吸收消化所学的知识，教师恰当的语言表述可同时兼顾学员的心理感受，激发主动学习的积极性。

在医学模拟中促进卓越和反思性学习方式是目前在国外医学模拟培训中新近开始使用的反馈性报告的模式[8]。PEARLS提供了一个简单易于学习的结构化框架[9]， PEARLS结构化框架整合了在反馈过程中使用的三种常见的教育策略：①学习者的自我评估；②促进重点讨论；③提供信息以指导性反馈和/或教学的形式。 PEARLS反馈性任务报告工具是框架式结构，在每一个阶段都设计了脚本语言，临床医师可以结合脚本语言来指导教学反馈，具体取决于教学策略选择[10]。PEARLS反馈性任务报告工具的分析阶段，也采用了三种方式，首先是学员的自我评估，通过脚本语言来询问学员，让其评估自身表现，从而进行自我反思；其次是重点引导，因势利导让学员反思案例的深层次详细情况，在导师发现学员知识出现缺口的时候，通过教学对其进行填补。这种反馈性任务报告适用于各种临床场景的医学模拟教学，包括临床决策、提高技术技能、团队合作培训和跨专业协作[8]。

目前临床教师在教学反馈阶段不自觉情况下使用最多的是指令性反馈，这是以教师为中心，教师主导的反馈方法，学员参与度和积极性不高，这在有限的时间内可以解决一些知识和技术的问题。随着模拟教学的普及，逐渐转化为以学员为中心，教师引导的反馈性任务报告模式。常规的反馈性任务报告中最基础的模型是三阶段模型，包括反应、分析和总结三个阶段[11]，模拟教学前给学员创造一种心理安全感是至关重要的[12]。学员的心理因素在反馈性任务报告中发挥的作用不可忽视。首先必须建立友好坦诚、相互尊重和相互信赖的讨论环境对任务报告的成功进行至关重要，PEARLS首先通过设定情境帮助参与者建立心理安全感，使得参与者确信模拟训练中的疏漏不会对自己产生负面影响，才能在任务报告中没有顾虑地提出问题并表达观点。由于文化背景的差异，国内医学生的主观能动性和课堂参与度相对较弱，直接照搬西方的任务报告模式可能难以取得同样效果[13]，在采用PEARLS反馈性任务报告工具时需要注意结合我国医学生的特点，积极调动学员的积极性，关注那些内向的学员，使每个学员都有参与反馈的机会，兼顾学员的心理感受激发主动学习的积极性。PEARLS反馈性任务报告工具可以帮助新手和有经验的模拟教学师资有效地实施教学反馈。

在模拟教学的复盘阶段进行规范、同质化的教学反馈对提升模拟教学具有非常重要的作用，可以提高学员临床基本技能的学习能力和效率，有利于学员对临床技能的掌握[14]。模拟教学虽然是以学员为主体的教学方式，但也对临床教师的教学能力有一定的要求。不同年资不同教学经验的师资，针对不同教学对象的反馈效果也许不一致。有效的反馈性任务报告可能需要对模拟教学师资进行高成本培训，同时缺乏经验丰富的模拟教师、有限的复盘经验、不足的复盘教学知识可能最终影响学员的技能和知识的吸收，以及对学习者的态度产生负面影响。因此反馈性任务报告的模式化脚本是减少模拟师资认知负荷的一种策略[15]，可以供模拟师资在培训前熟悉脚本，熟悉复盘阶段的用语。PEARLS反馈性任务报告采用统一的框架式结构，统一的脚本式语言，可以减少因师资教学水平差异而导致的教学效果差异。PEARLS教学反馈利用开放性和鼓励性的提问方式，引导学员主动分析问题，并提出改进措施。教师及时发现学员存在的问题并主动引导，也有助于教师审视自身的教学策略。同时，PEARLS反馈性任务报告工具也让学员在相对轻松的模拟氛围中总结分析自身的亮点和不足，充分调动学员自身的主观能动性，发挥其潜力，增强学习兴趣。复盘阶段轻松的探讨氛围有助于学员放松心态，减少因为心理压力而导致的不必要的认知负荷消耗[16]。

PEARLS框架式反馈性任务报告权衡了有用的格式化短语汇报脚本的优缺点，虽然其格式和建议的语言是规范性的，但与任何培训指南或模板一样，对汇报脚本的刚性遵守既不是理想的，也不是最终目标。理想情况下，模拟培训师资既要遵循框架和脚本，同时越来越多运用自己的语言[17]。实际上，反馈脚本只是提供结构和指导，模拟教学师资应避免公式形式讲话和令人生畏或者奇怪的语言。反馈的最终目标是为学习者反思并理解他们的模拟体验，并产生有意义的学习，可以更好地将模拟培训所学的知识转化为临床实践。我们认为PEARLS框架式反馈旨在支持这一最终目标，也可能在模拟培训中促进一致性，同时允许灵活性的风格和方法。另外，一些模拟教学师资可能更多关注学员自我评估或医学本身问题。随着经验和专业知识的增加，模拟培训师资可以更好地发挥模拟学员反馈方面发挥灵活性和个性。

本研究对临床骨干师资进行了统一的培训后，经过规范化的培训，可以使临床教师在教学反馈中做到同质化，提高教学效果，适用于各种情况的模拟教学反馈任务汇报，包括临床决策，提高技术技能，团队合作训练和专业间的合作。PEARLS 汇报框架整合了汇报和提供时常用的策略实施指南，取决于目标学习者小组或汇报环境，特定于上下文影响方法选择的因素，包括时间是否可用，学习者采取行动的理由是否明确，以及学习目标/绩效差距是否相关知识、技能或行为。本院的模拟教学评估效果提示两组规培医生在参与度、积极性、时间合理性上两组没有显著性差异，但对学员心理和学习效果上两组有显著性差异，P<0.05。临床医师掌握了PEARLS反馈性任务报告工具是框架式结构，既可以在模拟教学后的复盘阶段采用这些脚本式语言让学员对教学过程进行反馈，也可以在灵活运用在临床床边教学实践中注重教学反馈，以期达到更好的教学效果。

PEARLS框架式反馈性任务报告通过制定使用现有的模拟医学教育策略和设计反馈脚本来帮助支持其在医学模拟培训背景下实现有效的反馈。目前本院虽然在临床师资中开展PEARLS反馈性任务报告的培训，但由于目前开展时间较短，本研究仅靠采用学员问卷调查方式对教学效果进行评价，长期应用后可以对学员考核成绩进行教学效果评价，在我国进行推广应用，提高模拟教学的教学效果。