小剂量阿司匹林对子痫前期高危患者血栓弹力图检测结果及sFlt-1/PLGF的影响

张琚芳，吴菲菲，李祥雯，王志梅，朱启英

子痫前期(preeclampsia，PE)主要病理特征为高血压、蛋白尿，发生率为2%～8%，是母儿死亡的主要病因之一[1-2]。凝血级联反应激活是PE主要致病因素[3]。因此，PE高危患者进行凝血功能相关指标检测，可直观体现患者凝血功能状态，对预测PE发生、及时指导干预预防具有重要价值[4]。血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)可连续动态反映血液凝固变化过程，并提示凝血异常原因，已广泛用于PE患者的凝血状态评估[5]。阿司匹林是活性最强的内源性血小板抑制剂之一，已有较多证据表明，小剂量阿司匹林对预防高危人群PE发生有一定作用[6-7]。另有研究证实，母血循环中可溶性血管内皮细胞生长因子受体1(soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1，sFlt-1)和胎盘生长因子(placental growth factor，PLGF)比例失衡与PE发病密切相关，可用于PE发生的预测[8]。基于此，现探讨小剂量阿司匹林对PE高危患者TEG检测结果、sFlt-1/PLGF的影响，以期对临床进一步推广阿司匹林在高危患者中的预防提供证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月—2020年1月新疆医科大学第一附属医院产科收治孕12～16周有PE高危因素的孕妇30例作为观察组，包括年龄≥40岁、抗磷脂抗体阳性、有PE病史，高血压、糖尿病、慢性肾炎，PE家族史、初次产检时BMI≥35 kg/m2、首次怀孕、多胎妊娠、妊娠间隔时间≥10年、孕早期舒张压≥80 mmHg或收缩压≥130 mmHg，且无其他并发症、合并症；年龄20～44(29.15±4.27)岁；孕周12～16(13.94±0.86)周；体质量指数17～27(22.26±1.83)kg/m2；初产妇24例，经产妇6例。同期选取孕12～16周正常孕妇30例作为对照组，排除内科合并症和其他产科并发症，如糖尿病、母儿血型不合等；年龄20～42(28.82±3.85)岁；孕周12～16(14.03±0.91)周；体质量指数17～27(22.41±1.95)kg/m2；初产妇22例，经产妇8例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(伦审字20190319-06号)，受试者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组采用小剂量阿司匹林(石药集团欧意药业有限公司)100 mg/次口服，1次/d，入组后即开始服用，至孕28周。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 TEG参数：于入组时、孕28周取肘静脉血3 ml，置入含有3.2%柠檬酸钠0.3 ml的真空抗凝管中，离心后置于TEG分析仪预热检测杯中，采用HAEMONET-ICS TEG® 5000型血栓弹力图仪(美国唯美血液技术公司)检测凝血反应时间(R值)、凝固时间(K值)、凝固角(α角)、最大振幅(MA值)， 见图1。

图1 TEG描记图

1.3.2 凝血指标检测：于入组时、孕28周取肘静脉血3 ml，离心取血清，采用ACLTOP 300CTS全自动型血凝检测分析仪检测凝血四项指标：活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)。

1.3.3 血清sFlt-1、PLGF水平检测：上述血清3 ml采用酶联免疫吸附法，以美国K&D System公司试剂盒测定sFlt-1、PLGF水平，并计算sFlt-1/PLGF，sFlt-1/PLGF越高，子痫前期风险越高。sFlt-1/PLGF正常参考值：10～14周5.21～57.30,15～19周4.32～26.90,20～23周 2.19～14.80,24～28周 1.01～16.90。

1.3.4 安全性及妊娠结局：记录观察组出血相关并发症，以及2组剖宫产、新生儿窒息、低体质量新生儿发生情况。

2 结 果

2.1 2组TEG参数比较 入组时观察组R值、K值显著低于对照组，MA值、α角显著高于对照组(P<0.05)；与入组时比较，治疗后观察组R值、K值升高，MA值、α角降低(P<0.01)；治疗后观察组与对照组孕28周时上述指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组及观察组TEG参数比较

2.2 2组凝血四项指标比较 入组时观察组APTT、TT、PT低于对照组，Fib高于对照组(P<0.05)；与入组时比较，治疗后观察组APTT、TT、PT升高，Fib降低(P<0.01)；治疗后观察组与对照组孕28周时上述指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照组及观察组凝血四项指标比较

2.3 2组血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比较 入组时观察组血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于对照组，血清PLGF水平低于对照组(P<0.05)；与入组时比较，治疗后观察组血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平降低，血清PLGF水平升高；治疗后观察组与对照组孕28周时上述指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 对照组及观察组血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比较

2.4 观察组凝血指标与血清sFlt-1/PLGF的相关性 △sFlt-1/PLGF以均值5.99为界，<均值为低水平，≥均值为高水平。Pearson相关性分析，△APTT、△TT、△PT、△Fib、△R值、△K值、△MA值、△α角与△sFlt-1/PLGF均呈正相关(r=0.892、0.788、0.886、0.864、0.867、0.877、0.904、0.893，均P<0.01),见表4。

表4 观察组入组时、治疗后凝血指标变化与血清sFlt-1/PLGF变化的相关性

2.5 安全性及妊娠结局比较 观察组治疗期间均未发生出血相关并发症。2组不良妊娠结局发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.298，P=0.255)，见表5。

表5 2组不良妊娠结局发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

近年来，随着对PE研究的不断深入，PE患者凝血功能存在明显变化，可导致深静脉血栓等并发症，威胁孕产妇生命安全[9]。相关研究表明，多数PE病理基础是机体促凝—抗凝系统异常及纤溶—抗纤溶系统平衡失调[10]。凝血四项指标包括APTT、TT、PT、Fib，有文献报道，相较于正常孕妇，PE孕妇血液高凝状态更为严重，表现为PT、APTT、TT缩短，Fib升高[11]。本研究也发现，有PE高危因素的孕妇APTT、TT、PT降低，Fib升高显著，提示PE高危孕妇可能已处于血液高凝状态。由此可知，PE发生可能与凝血功能变化密切相关，了解PE高危患者凝血功能状态，对及时指导干预预防具有重要临床意义。

TEG是连续动态反映血液凝固变化过程的指标，包括纤维蛋白形成速率、溶解程度和凝状弹力度，可对机体凝血功能进行全面评估[12-13]。既往研究证实，TEG可反映PE孕产妇凝血功能及病情严重程度，为PE孕产妇病情监测及治疗提供参考依据[14]。TEG参数中R值反映凝血因子数量与功能，高凝状态下R值缩短；MA反映凝血块最大强度及稳定性；K值、α角均反映血凝块形成速度，但α角不受低凝状态影响，更为全面、准确。本研究数据显示，入组时观察组R值、K值较低，而MA值、α角较高，提示TEG也可用于PE高危患者凝血功能检测，此类患者高凝状态、血凝块形成速度与最大强度远高于正常孕妇。

目前，PE较为公认的病因主要包括胎盘浅着床、氧化应激、血管内皮损伤、免疫适应不良等。多数学者认为，PE发病可分为2个阶段：(1)绒毛浅着床及血管痉挛引起胎盘灌流降低；(2)孕妇全身血管内皮细胞广泛损伤，引起多系统多器官不同程度损伤[15-16]。因此，胎盘组织来源的相关生物学标志物可能是PE早期预测的关键因子。PLGF属血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)家族，可诱导血管内皮活化增殖、迁移，发挥促血管生成作用，并抑制血管内皮细胞凋亡，增加血管通透性，促进滋养细胞增殖、侵袭。sFlt-1属VEGF受体，对PLGF有高度的亲和力，可下调并抑制PLGF生物学功能，发挥抗血管生成作用。研究显示，sFlt-1升高可引起胎盘血管构建障碍，导致血管内皮功能紊乱，最终导致PE发生[17]。另有报道，孕期血清PLGF、sFlt-1存在动态平衡，sFlt-1/PLGF更能够反映机体病理生理改变[18]。本研究观察组血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高表达，血清PLGF水平低表达，说明血清PLGF、sFlt-1在PE发生前即发生水平变化，或可作为预测PE发生的有效指标。

阿司匹林是活性最强的内源性血小板抑制剂之一，近年来，小剂量阿司匹林在产科预防PE中的应用逐渐增多，但国内尚缺乏多中心、大样本的前瞻性研究。本研究观察组治疗后APTT、TT、PT、R值、K值高于入组时，Fib、MA值、α角低于入组时，提示小剂量阿司匹林可改善PE高危患者凝血功能状态，对预防PE发生具有积极意义。低浓度阿司匹林能不可逆抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素A2生成，同时对血管壁前列腺素I2合成无影响，进而抑制血小板的聚集、抗血栓形成，发挥抗凝作用[19]。另外，环氧化酶是炎性递质花生四烯酸代谢为血栓素A2的催化酶，可抑制炎性反应所致血小板聚集与血管收缩[20]。且发现，小剂量阿司匹林可改善PE高危患者血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表达，入组时、治疗后凝血指标变化与血清sFlt-1/PLGF变化显著相关。推测阿司匹林对PE高危患者进行预防的作用机制可能与调节血清sFlt-1、PLGF表达有关。但本研究作为临床观察研究尚未明确此过程的具体通路，仍有待后续基础研究进一步论证。

综上，小剂量阿司匹林可有效改善PE高危患者凝血四项指标、TEG参数，调节血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表达，预防PE发生，改善妊娠结局。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张琚芳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；吴菲菲、李祥雯：实施研究过程，资料搜集整理；王志梅：实施研究过程，分析试验数据；朱启英：提出研究方向，论文审核