心脏永久性起搏器的不同起搏部位对植入患者心功能的影响

王亚玲，张 杨，郭安君，饶明月，张晓丹，孟建康

(河北医科大学第二医院东院心内一科，河北 石家庄 050035)

心脏永久性起搏器植入是临床上代替心脏起搏点促进心脏搏动的疗法，是目前治疗缓慢性心律失常、心力衰竭等心脏病变的主要手段，可有效维持患者心率，挽救患者生命[1]。但对于起搏器心室电极植入部位仍存在一定的争议，以往，心脏永久性起搏器通常植于右心室心尖部，该部位方便导线定位[2]，容易固定，参数稳定。而近年来，心脏永久性起搏器在右心室间隔植入的研究报道逐渐增多[3]，右心室高位间隔部起搏位点更接近希氏束左束支等正常传导系统，理论上右心室间隔部起搏时室内和室间隔较心尖部起搏更同步，患者血流动力学更接近生理状态。临床上关于这两个起搏部位是否会对患者植入后的心功能产生影响尚未达成共识，本研究旨在探讨不同起搏部位对心脏永久性起搏器植入患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月—2020年1月在我院心血管内科接受心脏永久性起搏器植入术的80例患者，根据患者起搏部位将其分为A组(30例，于右心室心尖部植入心脏永久性起搏器)和B组(50例，于右心室间隔植入心脏永久性起搏器)，A组男性17例，女性13例；年龄60～81岁，平均(69.75±8.37)岁，心功能分级为Ⅲ级20例、Ⅳ级10例；二度房室传导阻滞10例，三度房室传导阻滞20例；B组男性28例，女性22例；年龄60～82岁，平均(69.93±8.45)岁，心功能分级为Ⅲ级29例、Ⅳ级21例；二度房室传导阻滞16例，三度房室传导阻滞34例。两组之间性别、年龄、心功能分级及房室传导比例分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者心力衰竭的诊断根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》确定，具体标准包括：心力衰竭的症状与体征，辅助检查结果，按照纽约心功能分级将心力衰竭分为四级，按照心力衰竭的治疗指南给予充分的治疗。

纳入标准：①经临床综合检查，确诊二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，伴左心衰竭，符合起搏器植入指征；②年龄≥60岁；③临床资料保存完整。

排除标准：①既往慢性心力衰竭，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；②先天性心脏病、风湿性心脏病、急性心肌梗死；③合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤，估计预期寿命小于1年；④未完成6个月的随访，中途失访，脱落研究。

1.2方法 A组于右心室心尖部植入起搏电极，选择主动螺旋电极，采取局部麻醉，经锁骨下方静脉穿刺，直接将电极置于右心室心尖部；B组于右心室间隔部植入起搏电极，选择主动螺旋电极，采取局部麻醉，经锁骨下方静脉穿刺，导丝塑形后直接将电极送至在右心室间隔部，于左前斜位进行透视，确认电极头端与室间隔关系后，将电极置入室间隔。所有患者均由同一组医师负责进行心脏永久性起搏器植入术，心脏起搏器均选择DDD/DDDR型号起搏器，于术后第7天采用起搏器程控，术后随访6个月。

1.3观察指标 比较两组的N末端脑钠肽水平(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心脏彩色超声监测指标、生命质量评分、心脏不良事件发生率。

在清晨患者空腹状态下采集其肘部静脉血液，以3 000 r/min的速度持续离心处理后取血清，于我院检验科行血清NT-proBNP测定，检测仪器为美国强生VITROS 5600生化免疫分析仪。所有患者均采集术前及术后6个月的NT-proBNP。

纳入分组的试验对象于术前及术后6个月于我院超声室行心脏彩色超声检查，检测仪器为飞利浦型号彩色多普勒超声仪，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。其中LVEF=(EDV-ESV)×100%/EDV。EDV为心室舒张末容积(end diastolic volume)；ESV为心室收缩末容积(end systolic volume)。

生命质量评分[4]：纳入对象分别采集术前及术后6个月的生命质量评分。采用明尼苏达心功能不全生命质量量表评估，分为情绪(0～25分)、身体(0～40分)、其他(0～40分)3个领域，总分0～105分，得分与生命质量呈反比。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。两组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组NT-proBNP水平比较 两组植入后的NT-proBNP水平均较植入前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而植入后B组NT-proBNP水平低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组NT-proBNP水平比较Table 1 Comparison of NT-proBNP between two groups

2.2两组心脏彩色超声监测指标比较 两组植入后的LVEF、LVEDD、LVESD均较植入前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，而植入后B组的LVEF均较A组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，B组的LVEDD、LVESD均较A组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心脏彩色超声监测指标比较Table 2 Comparison of cardiac ultrasonography between two groups

2.3生命质量评分比较 两组生命质量评分在植入后均较植入前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而植入后B组的生命质量评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生命质量评分比较Table 3 Comparison of quality of life between two groups 分)

2.4心脏不良事件发生率比较 植入后6个月随访，心脏不良事件发生率在A组、B组中分别为16.67%、14.00%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组心脏不良事件发生率比较Table 4 Comparison of adverse events of life between two groups (例数，%)

3 讨 论

随着我国逐渐进入老龄化社会，心脑血管疾病发病率的也逐年递增，缓慢心律失常需植入起搏器的患者也逐年增长[5]。永久性人工心脏起搏器植入对于缓慢型心律失常的患者可延长生命，改善患者生活质量[6]。右心室心尖部肌小梁丰富而发达，为起搏器植入术中最常用的起搏部位，因其较少受血流冲击，电极相对容易固定，但长期右心室心尖部起搏可能影响室内激动-收缩顺序，可能使左右心室不同步，使组织病理学、血流动力学异常，影响患者心功能[7]。大量循证医学证据表明：长期高比例的右心室心尖部起搏将影响心脏的结构和功能，增加心力衰竭、心房颤动的发生，最终导致患者死亡风险增加[8]。

慢性心力衰竭是指心脏病变发展至终末期阶段的临床表现，而左心衰竭是临床上常见的一种心力衰竭病变，是导致心脏病患者发生死亡的重要原因。左心衰竭患者发病后伴随有水肿、呼吸困难等症状，易引发房室传导阻滞等心律失常并发症，加重了患者病情，增加了患者心源性猝死的风险[9]。

临床上针对房室传导阻滞性心律失常伴左心力衰竭患者主张实施心脏永久性起搏器植入术，主要是通过将心脏起搏器植入至右心室，可提高右心室的电极部位，促使心室起搏最小化，使患者心室和心肌运动实现同步，解除房室、室内、室间传导延迟状况，逆转左心室重构进程，改善患者左心功能[10-12]。临床上认为，心脏永久性起搏器起搏部位的不同会在一定程度上影响左心室功能，现阶段，心脏永久性起搏器的起搏部位以右心室心尖部、右心室间隔为主，其中，右心室心尖部起搏时电脉冲自右心室心尖部向室间隔进行逆向传导，由于受到左心室心肌细胞除极速度的影响，心室同步性往往不够理想，易导致心脏激动顺序发生紊乱，导致心室功能受损[13-14]；随主动螺旋固定导线发明，右心室选择性部位起搏成为可能，右心室间隔起搏时，螺旋电极处于间隔与隔缘肉柱嵌入部位，由于右心室间隔是心室最早激动部位，在该部位起搏的方式接近于人体自然生理状态，可更好地保持左右心室收缩同步性，其心脏激动顺序接近于正常，避免心脏激动顺序紊乱，从而更好地改善心功能[15-17]。

NT-proBNP对心力衰竭有很好的预测价值，左心室收缩功能障碍时，NT-proBNP明显升高。不仅如此，它也可以反映心脏瓣膜功能引起的心力衰竭、舒张功能不全甚至对右心功能的异常有很好的预测价值，临床近年来心力衰竭患者广泛使用的敏感指标，同时对心力衰竭患者的复发、病死率有着一定的预测意义[18]。本研究发现：①两组患者植入后较植入前NT-proBNP水平均降低，且植入后B组较A组NT-proBNP水平更低。植入后，B组的LVEF较A组更高，B组LVEDD、LVESD均低于A组。说明右心室间隔起搏对患者心功能的改善效果优于右心室心尖部起搏。②植入后，B组生命质量评分低于A组(P<0.05)，这主要是因为右心室流出道间隔起搏可更好地改善患者心功能，减轻心功能损伤对患者生命质量造成的不良影响。③心脏不良事件发生率在A组、B组差异无统计学意义，说明右心室间隔起搏与右心室心尖部起搏的安全性相当。

综上所述，心脏永久性起搏器的植入部位对患者心功能具有一定的影响，右心室间隔部起搏较右心室心尖部起搏更贴近生理起搏的特点，它能一定程度的保证心脏舒缩的同步化及左心功能，可更好地改善患者心功能，且不会增加心脏不良事件风险。本研究通过设定纳入心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，且入组患者为起搏比例较高患者，可以更好地观察起搏器对心功能的影响。但研究样本数相对较少、随访时间较短，未对引起心功能障碍的原发不同病因进行分析比较，未对所有起搏器植入患者进行分析，故本研究存在一定局限性，仍需大样本的临床研究验证。