开放性胫骨平台后外侧骨折合并腘动脉损伤的手术治疗

黄晓夏,贾麒钰，彭 聪，孔维奇,买买提艾力·吐孙尼牙孜，马 创，赵 岩

新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐 830054

胫骨平台骨折占全身骨折的1%～2%[1]。随着我国经济的迅速发展和交通事故的增长，胫骨平台后方剪力骨折日益增多，发生机制往往是膝关节在屈曲或半屈曲状态时遭受强大的轴向负荷，其骨折线起始于冠状面，大部分主要累及胫骨平台后部，其中后外侧较为常见，累及后外侧柱约占全部胫骨骨折的15%[2-3]。由于骨折类型的复杂性，胫骨平台骨折是最难处理的关节内骨折之一。大多数治疗是基于形态学分类。Schatzker等[4]根据骨折部位(内侧髁、外侧髁和干骺端)、骨折形态(劈开和凹陷)和整体预后，将胫骨平台骨折分为I～VI 6种不同类型。Luo等[5]介绍了基于CT扫描轴位视图的“三柱概念”，定义为外侧柱、内侧柱和后柱。这是胫骨平台骨折分类和治疗的一个重要进展，强调了后柱的重要性，通过准确描述骨折线方向和形态结构，为手术策略提供了实用性指导[6]。开放性胫骨平台后外侧骨折合并腘动脉损伤，起病急、损伤重，轻者可引起肢体功能障碍，重者可引起肢体坏死截肢、创伤性休克等，一旦漏诊将会对患者造成不可挽救的损伤。笔者回顾性分析2013年6月—2020年8月新疆医科大学第一附属医院骨科收治的伴血管损伤的下肢开放性骨折19例患者临床资料，Ⅰ期均采用外固定支架固定，其中1例在I期外固定架联合腘动脉和小隐静脉移植吻合术后小腿肌肉坏死，进行截肢，18例II期改用内固定装置，疗效满意，值得临床推广。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁；(2)根据入院常规检查，能够耐受手术治疗；(3)受伤至手术时间≤6h；(4)无严重复合伤。排除标准：(1)有精神障碍，拒绝配合手术治疗；(2)无法按期完成随访及随访时间<1年；(3)有大面积软组织毁损伤。

本组患者19例，男性17例，女性 2例；年龄18～74岁，平均40.3岁；右侧11例，左侧8例；致伤原因：道路交通伤10例，重物砸伤3例，高处坠落伤6例。受伤至手术时间为2～6h，平均5.2h。急诊行伤肢血管造影或血管超声检查,确定腘动脉损伤，按血管损伤程度分为完全断裂17例、部分断裂2例。合并胸腹部损伤、休克5例，腓总神经损伤2例，腘动脉损伤合并部分血栓形成6例。

2 治疗方法

术前快速、充分输血补液以纠正血容量不足，并给予抗生素以预防感染。 同时完善患肢影像学检查(膝关节正侧位X线片、膝关节CT+三维重建)、双下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)等检查，确定骨折损伤程度及类型、血管损伤严重程度，必要时行下肢数字减影血管造影(digital subs traction angiography，DSA)。对于开放性创面，早期予以简易清创缝合，尽快稳定患者各项生命体征，完善相关检查，对伴有糖尿病、高血压、心功能不全等原发疾病的患者积极予以对症处理，尽早进行手术。

手术方法：麻醉生效后，患者取俯卧位。本组患者均合并腘动脉损伤，在腘窝沿原来切口取Z型切口，若探查见腘动脉毁损严重且缺损>2cm，采取小隐静脉倒转移植吻合，沿患侧后方切口向近端延长，探查可见坐骨神经完整，钝性分离缝匠肌及股薄肌，沿股内侧肌及大收肌显露膝降动脉。探查见血管壁完整，搏动良好，标记备用，继续向远端延长，沿腓肠内外侧头间隙显露比目鱼肌，沿肌间隙显露腓动脉，探查可，标记备用，沿后外侧小隐静脉走行作长约15cm纵向切口，显露小隐静脉，结扎小隐静脉近端及远端，沿周围结缔组织完整取下，颠倒小隐静脉，显微镜辅助下，在适当的张力下将小隐静脉及膝降动脉、腓动脉吻合，吻合后见血流通畅，无血管痉挛及栓塞，吻合口无渗血。若腘动脉完全横断无缺损，损伤仅为裂口，如纵、横或“V”形裂口，血栓取出后内膜无损伤，可直接修补缝合。待血管吻合修补后更换为仰卧位，在股骨髁上和胫骨平台骨折远端的胫骨干分别置入 3枚外固定针，保持膝关节屈曲状态，随后连接外固定夹头并组装连接杆，术中C型臂X线机透视观察无误后,锁紧外固定夹头。

I期术后患肢抬高，术后应用“三抗”(抗凝、抗感染、抗血管痉挛)治疗，并且使用甘露醇、迈之灵消肿、改善局部组织循环。术后2～4周患侧膝关节周围软组织条件好转后，行下肢CTA检查，待侧支循环已完全建立，改用内固定治疗。1例患者因小腿肌肉坏死，清创、截肢，其余18例患者拆除外固定架后直接 II 期钢板内固定治疗。

钢板内固定时患者采用平卧位或漂浮体位,取患侧膝关节外侧一长约15cm近“S”型手术切口，切口在关节线上5cm沿股二头肌腱后缘向远端切开。在腓骨头上方横行向前，弧形跨过Gerdy结节至胫骨结节外侧1cm向远端延伸，在髂筋膜和股二头肌腱之间，切开深筋膜，沿胫骨向后外剥离胫前肌止点至腓骨小头的前方。屈曲内翻膝关节扩大外侧关节腔间隙，沿前外侧劈裂的骨折线呈"翻书样"外翻外侧骨折块以显露外侧及后外侧骨折，顶棒托起塌陷关节面并加以复位前外侧平台，从股二头肌后方进入，复位后外侧平台骨折。C型臂X线机透视下见复位良好，钢板、螺钉依次固定，若术中发现半月板损伤,予以修复，如半月板撕裂严重,予以半月板成形术。

3 观察指标

定期复查膝关节正、侧位 X 线片( 必要时行膝关节CT 检查)，观察骨折愈合时间。采用Rasmussen功能评分标准评定膝关节功能，内容主要包括患者自评及临床医师客观检查，包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝关节活动度及膝关节稳定性，各6分，总分共30分，≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，6～9分为差。Lachman试验评价膝关节功能及稳定性。

结 果

患者均获得门诊随访12～18个月，平均13.6个月，所有患者伤后6h内行外固定架固定及血管修复重建，其中18例血运稳定，1例在I期外固定架联合腘动脉和小隐静脉移植吻合术后小腿肌肉坏死，清创、截肢后VSD密闭引流，Ⅱ期植皮后创面愈合。X线片骨折愈合11～23周，平均 13.5周。下肢运动及感觉恢复良好，逐步恢复正常生活工作。2例小腿麻木，口服营养神经药物(弥可保片)后症状好转。Rasmussen功能评分优15例，良2例，可1例，优良率为 94.4%；膝关节活动度110～150°，平均128.6°。Lachman试验均为阴性。典型病例见图1。

图1 患者男性，23岁，交通事故致左侧胫骨平台骨折合并腘动脉损伤。a、b.术前患肢膝关节正侧位X线片;c、d.术后1个月复查患肢膝关节正侧位X线片;e.予以腘动脉吻合术+外固定固定术

讨 论

腘动脉损伤会给患者带来严重后果[7-8]，因为不可逆的缺血可短时间内发生，因而早期诊断和治疗、对骨折的简易固定、快速修复损伤的血管、尽量缩短热缺血时间对预后至关重要[9-10]。腘动脉损伤最常见的原因与开放性伤口有关[11-13]，如枪伤、刺伤、开放性骨折或手术。腘动脉远端部分靠近胫骨近端的后部，此处坚固的结缔组织隔膜将腘动脉固定在腘窝近端，一旦发生移位性骨折或脱位，腘动脉没有缓冲空间，容易受伤。高能量损伤易导致胫骨平台骨折并发腘动脉损伤：(1)粉碎性骨折的骨折端及骨碎片直接刺破腘动脉管壁致其不全或完全断裂；(2)骨折在移位同时将能量向软组织传导，致腘动脉内膜损伤及血栓形成。有文献表明，肢体缺血持续时间长于6h，导致肢体坏死或截肢的比例可能达到30%[14]。每增加1h，其比率就增加12%[15]。黄晓文等[16]治疗Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折中得出,I期跨关节外固定支架可以最大限度地维持复位、长度和力线,保护膝关节软组织,避免软组织继发性损伤,便于II期内固定手术。本组患者手术时机均在受伤6h以内，大大提高了血管吻合的成功率，外固定架早期予以复位，控制术区感染，稳定生命征，为后期II期更换内固定奠定了基础。

传统5P症状(即脉搏消失、感觉异常、瘫痪、苍白、疼痛)是诊断闭合性腘动脉损伤的重要依据[17-18]，在早期对于血管损伤程度，一般借助多普勒超声检查，DSA血管造影是诊断腘动脉损伤的金标准，但是仍然存在不可预测的缺点：(1)增加搬运患者途中再发出血的风险；(2)增加了术前准备的时间，错失最佳手术时间；(3)增加了术区感染的风险；(4)造影剂可能会造成腘动脉的侧支循环中的微血管发生痉挛及栓塞形成，提高了远端肢体缺血的风险，大大增加截肢的可能性。对于开放性创面，术中探查腘动脉损伤程度，不仅能彻底达到清创的效果，而且能在短时间内予以修补。对于首诊年轻医师，在接诊疑似病例时需高度重视，笔者体会：(1)患肢足背动脉搏动与否是早期诊断腘动脉损伤最常用且有效的方法，必要时与健侧比较(定位困难时)，平稳持续有力搏动才能代表腘动脉血流通畅无阻；(2)对于腘窝开放性创面合并软组织肿胀、青紫淤斑，高度怀疑腘动脉损伤；(3)患侧皮肤及皮温改变、甲床充盈时间延长，相对来说，皮温改变更能明显反映患侧和健侧的差别；(4)进行性小腿严重肿胀和疼痛者。上述症状很可能是腘动脉大量出血的表现。本研究有1例因在当地医院术中未及时探查腘动脉，运送路途较远，延误了吻合血管最佳时机，来笔者医院行健侧小隐静脉移植修复，术后循环未见明显好转，出现肢体坏死，最后行高位截肢。

开放性骨折临床治疗较为棘手，所有腘动脉损伤的相关截肢率在10%～50%[19]。腘动脉损伤的修补也是争分夺秒，一旦延误治疗，发生感染和肢体坏死的概率很大。西方创伤协会关于损伤肢体处理的指南建议指出，在血流动力学稳定的患者中，使用夹板固定或牵引固定进行骨折初始复位大大提高血流灌注。I期行钢板内固定存在诸多不利[20-21]。外固定架可在短时间内校正创伤外部，控制感染，还能获得较好的固定效果，大大减少了并发症的发生，进一步稳定患者生命体征，控制伤情。近年来，随着外固定架广泛使用，在生物力学和实践操作技术中有显著提高，早期固定可恢复患肢力线，预防后续的损伤及感染的扩散[22-23]，损害控制分期处理已成为目前处理复杂胫骨平台骨折的主流策略[23]。通过I期外固定支架对骨折进行初步复位和固定,避免骨折断端对周围软组织及血管神经的进一步损伤,维持下肢力线和长度,防止术后对血管造成二次损伤。但外固定螺钉限制了髂胫束及膝关节的活动，易致关节僵硬；Ⅱ期更换钢板内固定，可达到骨折解剖复位，避免了关节僵硬，大大降低了创伤性关节炎的发生率，早期自主功能锻炼，利于关节功能恢复。

本研究分析得出：(1)快速诊断、及时手术探查腘动脉损伤程度，以及稳定患肢生物力线对后期的康复至关重要；(2)术前稳定生命体征，充分扩容，避免血管痉挛，有利于术中吻合腘动脉；(3)术中避免使用止血带，会影响术者对血供的判断，增加微血管循环缺血的风险；(4)胫骨平台骨折已造成患侧软组织严重损伤，再行内固定装置固定骨折，术中剥离骨膜，使残存微循环血供受到破坏，对肢体功能恢复可能造成不可挽救的影响，最终导致截肢；(5)多学科密切合作、紧急备血等充分术前准备；(6)腘动脉吻合后务必观察半小时以上有无出血、渗血，严格止血；(7)创面污染较严重且皮肤范围缺损广泛，可使用VSD装置持续引流，后期植皮；(8)术后将患肢放置气垫床，并且予以扩血管、抗痉挛，严格保持无烟环境、保暖，密切关注患肢血供、软组织肿胀程度，避免后期长期卧床造成血栓形成；(9)外固定架虽可及时稳定骨折，但其生物力学稳定较差，需把握更换内固定装置时间；(10)在II期更换内固定装置，术前采用3D打印技术构建胫骨平台骨折模型并模拟手术，包括骨折块复位、植骨设计、接骨板及螺钉植入数目；(11)开放性骨折伴严重皮肤缺损，难以缝合创面，可使用VSD充分引流坏死组织，促进新鲜肉芽组织的生成，以待二次植皮，降低骨髓炎的风险；(12)在肢体创面受损严重，需血管重建时，尽可能移植带新鲜组织皮瓣覆盖血管裸露创面，甚至可早期行皮瓣转移覆盖。

开放性胫骨平台骨折伴有腘动脉损伤临床上并不少见，可采用Ⅰ期外固定支架固定+血管探查修复术，术后4～6周Ⅱ期更换钢板内固定，因其并发症少、关节功能恢复良好，值得临床推广应用。

作者贡献声明：黄晓夏：研究设计、文献检索、论文撰写；赵岩：术前评估及手术操作、论文修改及审校；贾麒钰、彭聪：病例资料整理及统计学分析；孔维奇、买买提艾力·吐孙尼牙孜：参与手术；马创：负责论文修改及经费支持