基于free-style理念探讨穿支螺旋桨皮瓣在修复踝关节周围软组织缺损的应用

孙 钰，杨利学，仇永峰，黄茜茜，王官林，朱 伟，王 枫

陕西中医药大学附属医院创伤二科，陕西 威阳 712000

足踝部的软组织缺损临床较为常见，多由足踝部创伤、足踝部骨折术后、糖尿病足等原因引起[1-2]。Free-style理念即自由式皮瓣转移技术，由Asko-Seljavaara[3]于1983年首次提出，其认为：在能够被分离且被证实的任意一支穿支血管供应区，均可逆向切取任何一个皮瓣，不必据悉其血管来源。在此基础上1991年Hyakusoku等[4]正式提出了螺旋桨皮瓣移植技术，其以肌肉损伤小、不破坏供区外形、不影响运动功能等优势广泛应用于临床，逐渐成为众多足踝部的软组织缺损修复方式中的优选术式[5-6]。本研究回顾性分析2017年9月—2019年6月笔者科室运用free-style概念设计螺旋桨式穿支皮瓣修复踝关节周围软组织缺损34例，术后效果较佳。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)患者软组织缺损部位均为足踝部；(3)均为单侧肢体损伤。排除标准:(1)合并恶性肿瘤疾病；(2)伴有凝血、出血性疾病；(3)具有免疫系统疾病。

34例患者中男性21例，女性13例;年龄21～69岁，平均47.3岁。致伤原因：道路交通伤10例，重物砸伤6例，高处跌落伤7例，糖尿病足6例，机器绞伤5例。软组织缺损部位：足跟部7例，足底内侧6例，足底外侧5例，外踝7例，内踝6例，跟腱区3例。软组织缺损范围：4cm×3cm～13cm×7cm。皮瓣切取面积：6cm×5cm～16cm×9cm。25例新鲜创面均不同程度污染，9例创面并发感染坏死。皮瓣设计方式：外踝上穿支5例,胫后动脉穿支14例,足底内侧动脉穿支8例,腓动脉穿支7例。伤后移植时间：4h～14d。

2 数字化引导下设计皮瓣

术前运用64排螺旋CT针对患者腹主动脉至足背动脉行常规CT血管造影(CT angiography,CTA)。检查完毕后运用Mimics19.0软件将结果以DICOM格式导入，三维重建小腿部皮肤及穿支血管，确定小腿部穿支血管的相关参数，结合手持式多普勒超声(hand-held doppler,HHD)探查到的轴心线及皮瓣旋转点精确定位并确定相应血管穿支，对皮瓣进行设计。首先以“点-线-面-弧”的皮瓣设计原则进行设计，后根据CT血管造影检查进一步明确小腿部穿支血管的相关参数，若同时存在多个穿支则应选择满足穿出皮肤位置的穿支血管距足踝部软组织缺损近端>2cm、同时血管长度>1.5cm的优效血管穿支。后结合多普勒超声精确定位目标血管穿支，最后基于“形态相近原则”设计穿支螺旋桨皮瓣。具体过程见图1。

图1 数字化引导下设计皮瓣的临床思路

3 手术方式

术前对受区进行彻底清创，分离受区坏死组织，完全显露正常组织，后依清创后创面大小绘出样布。通过数字化引导完成皮瓣初步设计后，根据样布形状确定旋转点，较大的皮瓣头即大桨部位于旋转点的近端，旋转后覆盖创面，较小的皮瓣尾即小桨部包括旋转点至创面皮肤，旋转后用于供区的部分覆盖。确定大桨与小桨时应遵循创面纵长与小桨相加小于大桨的纵长5mm为宜。

皮瓣完成设计后首先沿皮瓣后侧皮肤切开，仔细剥离浅筋膜，寻找术前CTA结合多普勒超声定位的目标穿支血管，后切开皮瓣前侧皮肤，分离皮下组织，暴露穿支血管时应紧贴深筋膜层由远至近将皮瓣向前掀起，若存在多支穿支血管应选取最粗大且距创面最近的穿支为蒂。明确目标穿支相应血管蒂后结扎其他穿支。术中34例患者中3例血管穿支与术前定位不相符，在其相邻部位成功寻找到其他穿支。依据确定好的血管蒂适当调整皮瓣位置，此时将皮瓣的另一端切开，对目标穿支血管蒂部进行游离。在进行穿支血管蒂游离时应注意尽可能运用显微镜游离避免损伤相应血管，且在游离目标血管蒂时无需特意对其源血管进行寻找，游离出的血管蒂保持在3.0cm左右较佳，其次谨慎操作分离蒂部周围筋膜，若能够确保目标血管穿支蒂部在其旋转过程中无受压影响时可适当保留蒂部部分筋膜，以利于静脉回流。如在旋转过程中筋膜组织对穿支血管蒂部存在压迫，影响皮瓣血供时则需对蒂部周围筋膜组织彻底分离，做到对目标血管蒂部的完全裸化。待完全暴露目标血管穿支后，观察皮瓣血供，确认皮瓣血运情况，血运佳时沿逆时针或顺时针的方向以最小角度进行旋转，完全覆盖受区创面。

4 术后处理

供区游离植皮10例，直接缝合24例。术后给予常规抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，同时配合烤灯治疗，卧床制动7d，注意皮瓣处的血液供应情况，摆放肢体时应避免压迫穿支血管蒂部，影响皮瓣血供。术后2周左右拆线，并针对性的指导患者行足踝部功能锻炼。

5 观察指标

(1)足踝关节功能：采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分进行；总分100分，其中患足力线占10 分，患足的疼痛程度及发生频率占40分，日常生活中患足十项功能的保留程度占50分，优90分以上、良80～90分、可70～79分、差70分以下。(2)足踝感觉功能：采用英国医学研究会(BMRC)的感觉功能评定标准进行评价，共分为5个等级：完全丧失(S0)；深感觉恢复(S1)；部分浅痛觉、触觉及保护性恢复(S2)；浅痛觉、触觉恢复，且定位良好(S3)；完全恢复正常(S4)。

结 果

34例获9～18个月随访，平均13.6个月;其中定期门诊复查21例，电话追踪10例，家庭访视式3例。术后皮瓣Ⅰ期成活30例；边缘坏死3例，经换药后痊愈；动脉危象1例，手术后成活。受区皮瓣外形满意、活动尚可，供区皮肤瘢痕挛缩较少，色泽、感觉均较佳。术后10个月随访AOFAS评分91～96分，平均93.7分；足踝部感觉功能：S1级5例(14.7%)，S2级6例(17.6%)，S3级19例(55.9%)，S4级4例(11.8%)。典型病例见图2、3。

图2 患者女性，61岁，交通事故伤后致右足跟部软组织缺损皮肤坏死并发感染，跟腱外露，入院后完善相关检查，择期行腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复术；软组织缺损范围12cm×7cm。a.术前外观；b、c.术中创面彻底清创后外观；d.术中游离穿支皮瓣；e.术后即刻外观；f.术后2周外观

图3 患者女性，47岁，因重物砸伤后致左踝内侧软组织缺损并发局部感染坏死入院后完善相关检查，择期行胫后动脉穿支螺旋桨覆盖修复术，左踝内侧软组织缺损范围6cm×5cm。a.术前外观图；b.术中游离穿支皮瓣图；c.术后即刻图；d.术后10个月门诊随访图

讨 论

1 不同术式修复足踝部软组织损伤的选择

因足踝部结构紧密，肌腱韧带较多，涉及众多关节，且局部血运差，软组织覆盖较少，自我修复能力较弱，损伤后易致感染、慢性溃疡、骨骼肌腱外露等一系列并发症，甚至继发肌腱坏死、慢性骨髓炎等，严重降低了患者的生活质量[7-8]，如何有效修复足踝部软组织缺损一直是显微外科研究的热点。以往工作中游离皮瓣与带蒂皮神经营养皮瓣使用频率较高。然而对于游离皮瓣而言，操作时一方面需对血管进行仔细吻合，要求术者具备较强的显微外科操作基础，较难在基层医院开展；另一方面游离皮瓣修复后存在皮瓣臃肿的缺点，不适用于足踝部组织缺损[9]。对于带蒂的皮神经营养皮瓣，蒂部处理亦是此修复方式中的难点，常因蒂部处理不完全，导致皮瓣缺血肿胀坏死，且常因供区切去面积过大导致胫骨外露，无法一期缝合[10]。穿支螺旋桨皮瓣技术自1991年正式提出以来被广泛应用于临床中，2009年6月东京举行的穿支螺旋桨皮瓣论坛中对螺旋桨皮瓣的分类与定义达成了一致共识即“东京”共识[11]，认为：一个岛状皮瓣以穿支血管蒂为轴完全覆盖创面受区，其可包括较大的皮瓣头(大桨部)与较小的皮瓣尾(小桨部)，每个岛状皮瓣均可应用于螺旋桨皮瓣。笔者认为：运用穿支螺旋桨皮瓣进行修复时仅以穿支血管为旋转轴，其中“大桨”覆盖受区创面，“小桨”覆盖供区创面，其质地与受区缺损组织相近，且术后蒂部无臃肿，外表平整美观，同时皮瓣围绕穿支血管旋转后"小桨"可以覆盖皮瓣供区近端缝合后的剩余创面，从而避免了供区植皮或极大程度减少供区植皮修复面积。另外，与游离皮瓣相比，穿支蒂螺旋桨皮瓣无须在显微镜下吻合血管，操作技术要求相对较低，节省了手术时间，易于在基层医院开展。

2 穿支螺旋桨皮瓣的应用解剖

1980年Taylor和Palmer[12]通过对人体血管区域的解剖，绘制出了全身皮肤血管穿支中直径≥0.5mm的375个血管穿支，这为后续血管穿支皮瓣的发展奠定了坚实基础。2003年自由穿支皮瓣概念由Mardini等[13]首次提出，其运用多普勒超声技术探测穿支血管并进行逆向解剖切取皮瓣后成功修复头颈部缺损患者13例，并将此种切取皮瓣的方式命名为自由设计的穿支皮瓣[14]。即：在皮瓣的设计中，无论身体何部，仅需多普勒超声探测存在血流信号即可进行切取，亦可逆向解剖探测的血管，进行皮瓣的设计。夏曾兵等[15]通过对小腿穿支血管筋膜蒂部的解剖发现：每侧小腿组织内血管穿支外径平均为(0.7±0.2)mm，其中约有(30±13)支血管穿支外径≥0.5mm。本组34例患者术前运用CTA结合多普勒超声在创面周围均找到有效穿支。

3 穿支螺旋桨皮瓣的优缺点

笔者基于free-style理念设计穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损有诸多优点：(1)穿支螺旋桨皮瓣切取过程中较少损伤供区神经、肌肉及相关动静脉，对供区感觉运动等系列功能影响较小。(2)目标皮瓣血管蒂的选取不受解剖位置的约束，设计自由，仅需满足穿支血管位于创面周围且直径≥0.5mm即可。(3)由于小腿部位穿支血管多且血供较丰富，故术中可根据创面受区情况，选择最佳血管穿支进行切取。(4)术中供区与受区位于相同部位，术中无需吻合血管操作，易于在基层医院推广，且供区损伤较小，不易损伤小腿血管主干，术后恢复较快。(5)因供区皮瓣质地等方面与受区相近，且术中损伤少，故术后患者受区恢复较快，符合“供区破损小，受区复建好”的皮瓣移植原则[16]。

然而穿支螺旋桨皮瓣应用时亦存在缺点，首先不同于人体全身大血管，穿支血管在其走行过程中存在较多变异的可能性，不仅限于不同个体间的变异，且同一个体亦存在自身的变异，这为皮瓣设计带来了诸多不确定性。崔轶等[17]通过大量临床研究发现术前运用CTA结合多普勒超声探测能够有效提高穿支血管的识别率及定位准确率，缩短手术时间，减少术中不确定性。本组34例患者均于术前应用CTA结合多普勒超声探测血管，术中3例患者血管穿支与术前定位有差异，且差异<2cm，其余患者术中均精确定位。其次若足踝部软组织缺损较大，受区皮瓣需切取面积较大，亦存在静脉回流等并发症，影响患者康复时间。张世民教授认为在进行目标血管蒂部游离，在确保目标血管穿支蒂部在其旋转过程中无受压影响时，避免完全裸化血管蒂，保留穿支血管蒂一侧1/4象限的筋膜皮下组织，将“完全裸化血管蒂”变为“血管穿支筋膜皮下蒂”，即可有效减少术后皮瓣的静脉回流[18-21]。本组34例患者进行血管蒂部游离在确保目标血管穿支蒂部无受压影响时保留了部分筋膜组织，若遇到穿支血管受压情况则完全裸化血管蒂。术后6例患者出现静脉回流，经局部肝素化处理、拆线减张等干预后症状消失。

4 螺旋桨式穿支皮瓣术中注意事项

笔者认为：(1)在进行皮瓣设计时，术前应用CTA联合多普勒超声技术明确穿支周围情况是必要的，一方面可极大缩短手术时间，降低术中的不确定性，另一方面易于临床操作，缩短临床医师学习周期，提高皮瓣成活率。(2)在切开皮瓣寻找合适穿支时，尽可能选择粗大且距创面较近的穿支血管作为血管蒂，但因靠近创面，目标穿支血管易受到创缘感染、损伤等影响，故需仔细检查，明确穿支血管状况，如目标穿支血管状况不理想则应在其近端寻找其他合适穿支，避免距创面过远，旋转后不仅易并发缺血，且易增加无效皮瓣长度，影响外观与活动度。张世民教授认为在距创缘3cm左右寻找合适健康的穿支血管可有效避免受区感染、炎性反应及纤维增生等因素对目标穿支的影响，提高皮瓣的成活率[18-21]。(3)确定目标穿支后，结扎其他穿支，此过程中应仔细辨认，避免对穿支上下行之间吻合点的结扎，同时注意对皮瓣链状血管网的保护。(4)动静脉血管危象亦是皮瓣移植术后常见的并发症，Tang等[21]认为在术中进行游离血管蒂的操作时,目标穿支血管长度>3cm，直径>1mm时血管并发症的风险较低，能有效避免血管危象的发生。(5)皮瓣旋转时应选取最小角度覆盖受区创面，且旋转过程中血管蒂应保持一定张力，但不可过度牵拉，旋转角度<180°。

综上，运用free-style理念，设计螺旋桨式穿支皮瓣修复踝关节周围软组织缺损具有供区损害少、设计灵活、无需考虑穿支来源、皮瓣存活率高、足部功能修复良好、并发症少等特点，是治疗踝关节周围软组织缺损较为理想的一种方案。

作者贡献声明：孙钰：提出研究思路，设计研究方案，负责论文起草及书写；杨利学：对研究方案及思路进行修改，对论文内容进行审阅及修改；仇永峰、黄茜茜、王官林：负责临床数据的采集及分析；朱伟、王枫：负责论文最终版本修订