改良Carlson入路治疗单纯胫骨后外侧平台骨折

王式鲁，杨克忠，徐宏浩，李晓阳，毕荣修

山东中医药大学附属医院创伤骨科，济南 250000

随着交通工具的发展及普及，高能量损伤导致的胫骨平台骨折发病率逐年增高，占全身骨折的1%[1]。单纯的胫骨后外侧平台骨折作为一种特殊的平台骨折，因其位于平台后外侧，且腓骨小头的存在，X线检查易被遮挡，往往造成漏诊。但随着CT等影像学的发展及胫骨平台三柱理论[2]的提出，尤其是刘兆杰等[3]在三柱理论基础上，对后侧柱重新分区，以腓骨头后内缘、胫骨结节、髁间棘中点、后内侧平台后侧凸起为参照点，将后柱由内向外分为1、2、3、4区，其中涉及3、4区的骨折被定义为胫骨后外侧平台骨折，其占胫骨平台骨折的14.8%[4]。目前对其治疗入路方式很多，如：腓骨小头截骨入路、经典Carlson后外侧入路、Frosch入路、后内侧倒“L”入路、前外侧入路等，这些入路常用于后外侧平台合并其他平台骨折，对于不伴有其他平台骨折的单纯后外侧平台骨折创伤较大。随着微创观念的发展，基于此现状，俞光荣[5]改良Carlson后外侧入路，缩短切口为偏内侧纵行直切口，直视下复位后外侧骨折。本文回顾性分析2019年1月—2020年1月山东中医药大学附属医院创伤骨科采用改良Carlson后外侧入路治疗5例单纯胫骨平台后外侧骨折，报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄30～70岁：(2)创伤致膝部疼痛肿胀、活动受限，CT示：骨折仅涉及后外侧平台；(3)闭合性新鲜骨折。排除标准：(1)开放性或陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)基础疾病较多，全身营养条件差合并严重心脑血管等疾病。

本组患者5例，其中男性3例，女性2例；年龄30～67岁，平均47.2岁；左侧3例，右侧2例；致伤原因：摔伤1例，道路交通伤4例。无韧带、血管、神经损伤，均为闭合性骨折。待肿胀消退、皮肤软组织条件良好后行手术治疗，一般伤后5～7d，平均6.0d。患者或家属签署知情同意书。

2 手术方法

患者采用硬腰联合麻醉成功后，取俯卧位，为满足消毒范围要求，减少污染于患处大腿根部上充气止血带，常规术区消毒铺巾，取改良Carlson后外侧入路(图1)，自腘横纹上2cm，距腓骨小头后内侧约2cm，做一条纵向直切口至胫前动脉穿过骨筋膜孔水平上方1cm处，长约5cm。依次切开皮肤、皮下组织，沿股二头肌后内侧缘找到并显露保护游离腓总神经及腓肠神经内侧皮神经后，沿股二头肌与腓肠肌外侧头肌间隙进入，并将股二头肌并腓总神经牵向外上方，腓肠肌外侧头牵向内下方。显露腘肌并在其表面找到膝下外侧动静脉并结扎。切开剥离部分腘肌及比目鱼肌，切开关节囊显露骨折断端。清理关节腔及骨折断端处的淤血，探查半月板损伤情况及确认骨折属于塌陷型、劈裂型或混合型。塌陷型采取关节面下撬拨复位自体髂骨植骨。膝关节过伸牵引，并撬拨塌陷的关节面，直视下关节面高度恢复后，沿软骨下骨打入几枚克氏针维持复位。透视示关节面平整，后倾角恢复后，再在塌陷缺损处打压填充同种异体骨或自体骨进行支撑，劈裂型采用撬拨挤压复位，混合型则以上方法混合使用。再选取合适长度T型桡骨远端锁定钢板紧贴后外侧骨皮质置入固定，注意勿损伤胫前动脉。透视示钢板螺钉位置良好后，大量生理盐水冲洗，依次缝合，关闭切口，切口常规留置引流条1枚。

图1 Carson外侧入路切口与改良Carson入路切口位置

3 术后随访及疗效评估

术后1、3、6、12个月定期复查膝关节正侧位X线片，必要时可行CT检查，评估骨折愈合情况及膝关节功能恢复情况。采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分[6]对膝关节进行功能评估，优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。测量比较术后即刻与末次随访时的胫骨平台内翻角(tibial plateau angle,TPA)及后倾角(posterior slope angle,PA)。

4 统计学分析

结 果

5例患者均获得门诊随访12～15个月，平均13.6个月，无并发症发生；骨折均已骨性愈合，愈合时间11～14周，平均12.6周；术后12个月HSS评分80～93分，平均86.4分，优3例，良2例，优良率为100%；膝关节屈伸活动为123°～135°，平均129.0°；术后即刻与末次TPA、PA比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。典型病例见图2。

表1 术后即刻与末次随访TPA、PA比较

讨 论

单纯后外侧胫骨平台骨折在我国较常见，电动车等低速交通工具侧翻摔倒是致伤主要原因，膝关节屈曲或半屈曲位时，受到来自轴向的外翻暴力，导致股骨外侧髁撞击挤压后外侧平台劈裂或塌陷[7]。临床常用的基于X线表现的Schatzker分型[8]仅涉及平台内外侧、干骺端的劈裂塌陷，并未涉及后外侧平台，直到罗从风等[2]根据CT表现提出三柱理论，将胫骨平台分成外侧柱、内侧柱、后侧柱，提高了临床医师对后侧柱骨折的关注，并指导其治疗，弥补了Schatzker分型的不足。胫骨平台骨折专家共识[9]表明，关节面移位>3mm时，关节面受力分布将会发生变化，易致创伤性关节炎发生。同时王军等[10]发现，后外侧平台骨折平均移位(3.7±6.5)mm。因此对于后外侧平台骨折一般要求切开复位，尽可能恢复关节面平整。胫骨后外侧平台骨折常用的手术入路较多，各有利弊。(1)从外侧显露的Frosch入路[11]，其优点是一个切口实现两个手术窗，经肌间隙手术，创伤小；缺点是皮下剥离过多易致皮瓣坏死，后外侧显露范围不能过多向远侧延伸，以免损伤胫前动脉，取内固定时，软组织黏连重，显露困难。(2)从前外侧显露的延展前外侧入路，其优点是解剖风险小；缺点是对后侧皮质破损严重，后外侧壁向后移位严重，无法实现满意的复位及固定。(3)经腓骨头上方入路，优点是在延展前外侧入路下进行固定，通过外侧副韧带与外侧平台之间的间隙(即腓骨头上间隙)插板，该入路简单、安全，能够良好显露腓骨小头上方区域，缺点是对胫骨平台后外侧平台的后侧壁显露欠佳，术中可操作空间较小，难以直视下复位，后侧骨块钢板偏后放置时，要留意钢板上的最后1枚螺钉不要穿出。(4)从后内侧入路显露后外侧的膝后正中“S”入路，可同时显露后内、外侧柱，为复位、植骨及内固定提供良好操作空间，可同时处理半月板后角损伤及重建后交叉韧带，处理腘动静脉及胫神经损伤，缺点是软组织剥离较多，损伤较大，切口呈“S”形，使得暴露胫骨平台后内侧或后外侧时无法向远端延伸，导致显露困难。(5)直接显露后外侧的腓骨截骨入路[12]，优点是暴露充分，可达满意复位及固定，扩大了后外侧或外侧入路的显露范围，但需要剥离的结构多，手术创伤较大。且有研究表明[13]腓总神经分支距离腓骨近端(27.56±3.98)mm，距离胫骨结节近端(11.77±6.1)mm，故该入路易损伤腓总神经，后期内固定取出比较困难。(6)Carlson入路[14]，优点是可以直接暴露后外侧皮质，直视下复位实施固定，钢板从后向前固定骨折，确保骨折垂直面的稳定及充分支撑固定，缺点是入路的远侧受胫前动脉分叉所限，内侧受腘窝处的血管神经束影响，暴露范围和延伸空间有限，后方buttress钢板的长度受限，术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤及血栓形成，术中切开膝关节后外侧腘肌、腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关节稳定性的重要结构，关闭切口前应仔细缝合。

基于各种入路的优缺点及单纯后外侧平台骨折的特殊性，笔者采用俞光荣[5]改良Carlson入路，取后外侧纵行偏内侧切口，起自腘横纹，止于胫前动脉穿过骨筋膜孔水平，保护腓总神经及腓肠神经内侧皮神经，沿股二头肌与腓肠肌外侧头肌间隙进入，腘肌表面找到膝下外侧动静脉并结扎，切开剥离部分腘肌及比目鱼肌，切开关节囊显露骨折断端。改良后可直视显露固定单纯后外侧平台骨折。与Carlson入路相比，改良后的Carlson入路，切口较小且偏内侧，增大了对3区部位的显露,直视下复位，创伤小。通过尸体解剖[15]发现，胫前动脉入骨间膜处距离关节线平均为48.78mm。改良后的切口远端距离关节线约为30mm，减少对胫前动脉损伤，笔者发现因这一特殊解剖关系也限制了固定钢板的长度。对于固定物的选择，笔者采用T型桡骨远端锁定钢板塑性后固定，严格限制钢板的长度，紧贴骨皮质插入。有研究[16-17]表明后外侧支撑钢板能明显提高后外侧的剪切力，在膝关节的功能恢复方面，锁定钢板比解剖钢板更具优势。在塌陷缺损处充分填塞植骨，但有研究表明[18]过多植骨会导致平台增宽及向外侧移位，从而改变下肢力线。通过实践笔者也发现改良后的Carlson入路也有其必然的缺陷，即因腓骨小头的阻挡，显露范围有限，其可以满足单纯的后外侧平台的治疗，但若合并其他平台骨折，常需联合其他入路。

综上所述，改良Carlson入路治疗单纯胫骨后外侧平台骨折能直接显露骨折，且创伤较小，术后功能恢复良好，值得临床推广。

作者贡献声明：王式鲁：论文修改及审校、手术主要操作者、资料搜集、经费支持、病例随访；杨克忠：论文撰写、文献检索、数据整理及统计学分析、参与手术操作；徐宏浩、李晓阳：术前评估、参与手术研究设计及操作；毕荣修：手术操作指导