快速康复模式下肺癌患者出院症状及心理体验的质性研究

何 昕 郑 薇 何瑞仙

肺癌是多因素产生的临床常见恶性肿瘤[1]。2018年全球肿瘤统计结果[2-3]显示，肺癌发病率及病死率均处于首位，分别占癌症总发病人口及死亡人口11.6%和18.4%。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，能减轻手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[4]。目前在快速康复模式下患者术后首次下床时间、进食时间、拔除引流管时间均明显缩短[5]，患者出院时的症状及心理体验成为医护人员关注的焦点。本研究采用深度访谈法，通过了解肺癌手术患者出院时的症状、心理状态，探讨快速康复模式下肺癌患者的身心适应问题，为其制定康复方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选择2019年3—6月在北京某三甲肿瘤专科医院胸外科快速康复模式下行单孔胸腔镜肺叶切除术的患者为研究对象。纳入标准：(1)经影像学和病理学诊断为肺癌；(2)认知及表达能力正常；(3)知情同意，自愿加入本研究。排除标准：(1)有听力障碍；(2)既往有精神疾病史；(3)合并其他器官严重功能障碍。访谈以不出现新的主题，资料达饱和为原则。采用数字对受访者进行编号。本研究共纳入20例肺癌手术出院患者进行访谈。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料 (n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈内容

本研究通过查阅相关文献及咨询相关心理专家初步制定了访谈内容；在访谈3例出院半年后复查患者的基础上进行调整改进，确定最终访谈内容，访谈提纲如下。(1)术后您是否存在疼痛？疼痛程度如何？(2)您对使用止痛药的看法？(2)您目前还有哪些不舒服的症状？您知道如何去缓解这些症状吗？(3)本次手术康复的时间和效果与您的预期是否存在差异？主要差异表现在哪些方面？(4)手术是否给您及家人带来很大的困扰或影响？主要表现在哪些方面？(5)您对术后居家康复有什么困惑吗？术后居家是否有家人陪伴？(6)康复期后您是否会恢复工作或家庭劳务？您认为您多久能恢复正常社交生活？(7)您的治疗费用是否对您的家庭造成严重影响？(8)除以上访谈所涉及的问题以外，您是否有需要补充的内容？

1.2.2 资料收集方法

访谈地点为科室专门的访谈室，室内安静、整洁、舒适。受访者可由1名家属陪同，由具有20年以上临床经验的教学护士对患者进行一对一访谈，1名研究生负责记录。访谈前向受访者介绍此次访谈的目的、方法、内容并取得受访者及家属的配合，访谈者承诺此次访谈内容保密，并签署知情同意书。访谈过程中会根据受访者提出的疑问给予专业的解答，为受访者提供护理、康复等相关知识，同时也会根据受访者的意愿随时终止访谈。访谈者以聊家常形式在整个访谈过程中以倾听和引导为主，谈话氛围轻松、愉悦。整个访谈时间控制在30～40 min。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束当日， 记录者将谈话笔记或录音整理为电子文档记录，由访谈者对谈话信息进行核对，以确保内容的客观、真实、完整、准确。将访谈内容根据Colaizzi的现象学7步分析法进行整理[6]，由研究小组对内容进行阅读，根据内容出现频次、主旨进行分析和归类，最终提炼主题。

2 结果

2.1 主题一：身体状态

2.1.1 疼痛

患者因手术创伤导致术后疼痛明显。受访者1：“刚手术完不敢喘气，一喘气就疼，现在好多了，但还是不敢太活动。”受访者3：“引流管拔除疼痛好多了，管子在里面一不小心换个位置就会很疼。”受访者6：“一直用着止痛药，还是会疼，不敢咳嗽。”受访者11：“我不想太早出院，担心回家疼怎么办？”受访者17：“疼，能忍就忍，我总认为吃止痛药不好。”受访者19：“出院后间断的疼了将近两周，不敢咳嗽，又不敢乱吃药。”受访者20：“出院后会疼痛一段时间，也不知道疼这么久是否正常，也不知道该咨询谁，咱也不能出院总联系住院大夫啊”。

2.1.2 疲乏

疲乏是肺癌患者术后常见症状，但常常被忽略，医护人员如对此忽略可能引起患者心理问题，从而加重患者疲乏程度[7]。肺癌术后患者心肺功能重建，肺功能下降可能是导致患者疲乏的原因之一。受访者1：“说话没有力气，感觉不能像术前那样一气说很多话。”受访者2：“容易累，没劲，绕着病房走两圈就累了。”受访者5：“体力上明显不足了，不能走快了”。受访者9：“出虚汗，动一会得歇一会”。受访者14：“不爱动，就爱躺床上，没力气”。

2.1.3 睡眠质量差

癌症患者在住院期间睡眠质量与患者的心理状态是成正相关的，睡眠质量越差心理状态也越差，焦虑、抑郁的情绪也越重[8]。有研究[9]表明，肺癌患者住院期间整体存在一定程度的睡眠问题。受访者19：“住院期间睡不好，也不知道是因为紧张睡不好，还是因为睡不好而紧张”。受访者：14：“睡不好，头昏沉沉的，总是睡不着又睡不醒的样子”。

2.2 主题二：心理状态

2.2.1 自责

患者对于自身疾病给家人带来的负担表示自责。主要体现两个方面，一方面是未能定期体检；另一方面是不良的生活习惯。受访者3：“你说我咋得这病，我也不做缺德事啊，想着自己身体好也不体检，早查查就好了”。受访者7：“现在生病什么都晚了，孩子高考也没能在家陪着”。受访者10：“不能吸烟，二手烟更不好。唉！以前不重视”。受访者12：“生病谁也不怪就怪自己平时不锻炼身体，晚上熬夜，这都不好”。受访者13：“不抽烟了，以后好了也不抽了，身边人都不让抽了，自己遭罪，孩子跟着着急”。

2.2.2 抑郁

抑郁症与肺癌之间存在微弱的正相关[10]。癌症患者中除了妇科及血液系统，肺癌患者更容易出现忧虑等心理问题[11]。受访者5：“睡眠不好，担心术后会不会复发。”受访者8：“我担心我是否可以再生孩子，会不会把癌症传给孩子。”受访者10：“你们患者太多了，我以后万一复发了能不能优先收治？”受访者15：“我还能从事化工行业吗？会不会导致复发啊？”受访者17：“饮食是不是还是要清淡点才不容易复发？我还能坐飞机旅行吗？能去高原地区吗？”受访者18：“不想亲戚朋友知道我生病，不想他们同情我，也不需要怜悯和可怜”。

2.3 主题三：家庭社会

2.3.1 自我认同感降低

当癌症患者被疾病侵害，自我掌控感被弱化，感觉丧失自我，对未来和生活掌控力增强，从而逐渐丧失自我认同[12]。受访者4：“我感觉自己很虚弱，以后恐怕无法在从事目前的工作。”受访者5：“老公说我以后不用再辛苦工作了，我觉得我就是个废人”。

2.3.2 社交活动改变

大多数患者表示在手术前就已基本停止了以往的社交活动，除了对于疾病的担心以外，还刻意回避，怕被问起关于疾病的事情。受访者2：“知道得病了就和老人说要出差，最近都没去看父母。”受访者4：“本来约好的和朋友们旅游都取消了，没心情，也怕他们担心。”受访者9：“街坊邻居都少来往了，怕他们议论我的疾病”。

3 讨论

3.1 完善症状管理，改善身体状态

肺癌手术后，患者会有伤口疼痛、疲乏无力、睡眠质量差等明显不适症状，这些症状会对患者的康复进程带来一定程度的影响。Hamada等[13]的研究表明，将早期肺癌患者的疼痛纳入了情绪症状群，可见肺癌术后疼痛是较为普遍的问题。Nowicki等[14]的研究表明，59%～100%的癌症患者会出疲乏。本研究的受访者也表示，术后出现的一系列不舒服的症状影响了患者的生活质量，容易出现疲乏。关注患者术后症状，完善症状管理，改善身体状态是改善患者生活质量的前提和基础。Kwekkebeem等[15]对86例癌症患者进行认知行为干预，明显改善了症状及身体状态。建议医院建立基于互联网的症状评估系统，由健康管理师及专科护士为主导进行患者的围手术期和出院后的延续管理[16]，方便患者出院后能及时反映自身状况并给予指导。将信息化宣教模式应用于肺癌患者，以提高患者自主学习的积极性[17]。在医联体的基础上，借助移动互联网模式下的肺癌患者自我管理模式[18]，通过对患者的认知行为疗法改变其思维模式，促进形成积极的行为方式。

3.2 有效疏通心理，重建患者自信

癌症患者中抑郁和焦虑的发生率高达20%和10%，严重影响了患者的治疗及生活质量[19]。本研究的受访者表示，长期向家人和亲朋隐瞒患病的事实，不想为他人增添忧愁，同时也不想提及自身病情。有研究[20]显示，患者对于疾病的事实具有高度的敏感性，常常因为害怕被评论而回避与人进行交流。经访谈调查，患者几乎不会因为术后的心理问题去看心理门诊，因此建议医院可以开展心理查房对有心理不适的患者实施心理干预[21]。心理查房由心理咨询师主导，由肿瘤专科护士及老年专科护士辅助干预，对患者进行每周固定频次的心理弹性干预。有助于减轻癌症患者焦虑、抑郁等心理不适，提高患者生活质量[22]。增强广大人群预防疾病的意识，提高患者心理阈值。

3.3 建立情感支持，激励回归社会

癌症患者表现出的不安、恐惧、自责、无助等情感不仅体现在术前，还会延续到各个时期，包括术后康复期，其社交、工作性质等改变会导致患者回归社会的自信降低。有研究[23]采用医学叙事法，从患者的社会支持系统入手，对患者、患者家属及照顾者进行叙事介入，让患者的社会支持体系打破隔阂、相互交融，共同协助肿瘤患者做出最佳的决策。建议从家庭、社会两方面鼓励患者回归社会。家庭方面，由医护人员为主导建立帮扶组织，从专业角度给予指导，帮助家属为患者提供温暖的情感和支持；社会方面，建立新的社交群体，协助患者重新建立社交，如建立同伴支持，通过同伴的理解、支持、榜样的力量实现问题下沉，从根本上找到解决办法。本研究也提示我们在后续研究中可以根据肺癌患者疾病特点制定肺癌患者健康心理控制源的认识疗法，并评估期应用效果。