PE联合CVVH治疗重症胡蜂蛰伤合并MODS的疗效分析*

李红梅，王远杰△，刘方久，刘 华，何 江，李思蓉，赵 丹,刘 勇

遂宁市中心医院：1.输血科；2.重症医学科，四川遂宁 629000

胡蜂毒性较强，在我国南方分布广泛，野外劳作者一旦被其蛰伤，轻则器官功能受损，重则威胁患者生命。胡蜂蛰伤后数小时到24 h即可出现少尿或无尿，同时不仅伴有局部伤口的炎性反应，也伴有过敏引起的肝、肾、心功能及血液系统损害等，严重者可合并多器官功能衰竭(MODS)而死亡。重症胡蜂蛰伤合并MODS严重威胁患者健康与生命安全，切实有效的救治措施对降低患者病死率具有重要的意义。2017年本院引进离心式血浆置换(PE)并运用于重症胡蜂蛰伤患者的救治中，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015-2019年本院收治于重症医学科的重症胡蜂蛰伤患者33例作为研究对象，所有患者均有2个或2个以上的器官功能障碍或衰竭。蜇伤部位在头、面、颈、胸、后背及上下肢暴露部位，蛰伤20～100处，蜇伤后1～48 h急诊送本院救治。

1.2临床表现 患者入院时的临床表现为蜇伤部位不同程度红肿、青紫、剧烈疼痛、头晕、胸闷心悸、烦躁不安、皮肤黄染、恶心呕吐、全身皮肤瘙痒、酱油色尿、少尿或无尿等。

1.3重症胡蜂蛰伤患者诊断 参照文献[2-3]对患者进行诊断，即蛰伤皮损数目一般大于30处，过敏反应分级Ⅲ～Ⅳ级或至少2个系统器官受累；每个系统器官全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA 评分)均≥2分，MODS参照文献[4]标准评分，脏器评分≥2分即诊断器官功能障碍或衰竭。

1.4分组 以连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗的患者作为对照组，共19例，男性8例，女性11例，年龄16～74岁，平均(61.4±13.8)岁；以PE+CVVH治疗的患者作为实验组，共14例，男性8例，女性6例，年龄26～74岁，平均(58.2±14.5)岁。两组重症胡蜂蜇伤患者入院时的一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组重症胡蜂蜇伤患者入院时的一般情况

1.5实验室检查 患者入院后急查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶等检验指标，按照 MODS 病情严重度评分系统[4]进行评分。两组入院时检验结果比较见表2。

表2 两组入院时检验结果比较

1.6治疗方法

1.6.1常规治疗 局部伤口清洁、消毒处理、激素治疗、抗感染、营养心肌、护胃、碱化尿液、纠正酸中毒及水电解质紊乱、改善凝血功能，纠正贫血。密切观察患者神志、出血倾向、尿色、尿量，动态监测血常规、肝功、肾功、心肌标记物，及时成分输血。

1.6.2PE+CVVH治疗 实验组在常规治疗的基础上给予离心式血浆置换，利用国产(南格尔)NGL XCF-3000型和德国费森尤斯公司COM.TEC血液成分分离机进行血浆置换。根据患者身高、体质量、血细胞比容，计算患者的总血容量、去除量、总循环血量，采用枸橼酸盐抗凝剂。术中用0.9%生理盐水100 mL+10%葡萄糖酸钙注射液20～30 mL静滴，新鲜冰冻血浆为置换液，进行血浆置换。一般流速30～60 mL/min，置换时间在2～3 h/次，每次置换1～1.5倍血浆容量，每天1次，14例患者分别置换3～6次。其中3例极危重者采取间隔8 h的连续性血浆置换，并加大血浆置换量，连续6次血浆置换，血浆置换后即行CVVH治疗。病情稳定后转肾内科继续治疗，对肾功能障碍者间断血液透析。CVVH根据病情决定治疗次数，每天8～10 h，定期检查直至指标正常。

1.6.3CVVH治疗 对照组则是在常规治疗的基础上采用CVVH治疗，CVVH采用德国费森尤斯公司的ADM08型血液净化机，滤器采用费森尤斯Ultraflux AV600S，一般是连续治疗8～72 h，用肝素(60～80 U/kg)抗凝。

1.7疗效判定 (1)治愈：临床症状消失，肝功能、肾功能及心肌酶谱等指标恢复正常，尿量正常；(2)好转：临床症状好转，肝功能、肾功能、心肌酶谱等指标之一较治疗前好转但未恢复正常，尿量增多；(3)未愈：临床症状无好转，上述指标进一步恶化或患者死亡。

2 结 果

2.1两组住院治疗1周后、出院时检验结果比较 两组住院治疗1周后肌酐、a-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白及血红蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组出院时血小板、尿素、肌酐、a-羟丁酸脱氢酶水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各项检验指标基本恢复正常，见表4。

表3 两组住院治疗1周后检验结果比较

表4 两组出院时检验结果比较

2.2两组临床疗效比较 对照组19例患者中有13例患者分别在入院后48 h死亡，2例治愈，4例好转；实验组14例患者中有11例患者治愈，2例好转，1例死亡。对照组中4例好转出院患者和实验组2例好转出院患者肾功能未完全正常，但较前明显改善，随访1～2个月，肾功能均恢复正常。两组治愈好转率、病死率和平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效比较

3 讨 论

蜂毒对人体的损伤为直接毒性作用和过敏反应引起的间接损伤，常累及肾脏、肝脏、血液系统等。重症胡蜂蛰伤患者临床表现为血管内溶血、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、肝脏损害、休克和弥散性血管内凝血等；一旦并发MODS，患者病死率极高[5-7]，保护并迅速恢复心、肝、肾功能是救治重症胡蜂蛰伤成功的关键。对于重症胡蜂蛰伤患者的救治，血液净化是重要的治疗手段。CVVH是通过对流、弥散、超滤的方法清除体内多余水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，阻止MODS的发展。但一般来说，多发胡蜂蜇伤有大量毒素进入患者体内，而CVVH的去除毒素效率比血浆置换更低，不能从根本上阻断炎症因子的瀑布效应与横纹肌溶解等并发症，这可能是CVVH治疗不能显著降低病死率的重要原因[8-9]。血浆置换术分为离心式与膜分离式，离心式血浆置换采用血液成分分离机进行。离心式血浆置换术能快速地清除进入体内的大、中、小物质，包括毒素和代谢产物以及细胞因子。置换液以新鲜冰冻血浆为主，可同时补充凝血因子、清蛋白等生物活性物质，防止或减少毒素对脏器的损害，心、肝、肾脏等得到有效保护，减轻横纹肌溶解和红细胞破坏，大幅降低患者病死率。通常1个血浆容量的置换即可去除患者血液中50%～70%的毒素及其与血浆蛋白结合的病理性成分[10-11]，重症胡蜂蛰伤患者视病情和实验室检测指标，每天或每次12 h进行血浆置换治疗。

血浆置换优势更适用于清除与血浆蛋白结合率高(>60%)且不易被血液灌流等其他血液净化技术所清除的药物、毒物中毒等[12-13]，其配合CVVH治疗是提高重症胡蜂蛰伤患者救治成功率的有效治疗手段。本研究结果显示，两组住院治疗1周后肌酐、a-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白及血红蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组出院时血小板、尿素、肌酐、a-羟丁酸脱氢酶水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治愈好转率、病死率和平均住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明离心式血浆置换治疗重症胡蜂蜇伤合并MODS，可快速有效清除蜂毒素，而CVVH治疗能有效地纠正低钾和低钠血症，为患者恢复和后续的治疗创造有利条件[14]。

综上所述，离心式血浆置换治疗早期重症胡蜂蛰伤的效果显著，联合CVVH治疗重症胡蜂蜇伤合并MODS，优于单纯CVVH治疗。对减轻蜂毒素对患者重要脏器的损伤，缩短住院时间，明显改善患者预后具有较好的实际应用价值。