侵袭性B 细胞淋巴瘤皮肤受累患者CART 治疗中的局部创面护理

张 娜，胡 凯，郑培浩，郭丽芳

（北京博仁医院十一病区 北京 100070）

侵袭性B 细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中常见的类型，其恶性程度高，预后较差，容易复发[1]。由于淋巴细胞全身各处广泛分布，所以，在淋巴结以外的某些脏器形成肿瘤，常有皮肤受累，表现为全身各处皮肤肿块、结节、浸润斑块、溃疡等[2]。嵌合抗原受体修饰T（CART）细胞是指通过基因工程改造使T 淋巴细胞表达特定的嵌合抗原受体（CAR），构建特异性的CAR-T 细胞，从而识别肿瘤细胞靶向抗原，杀伤肿瘤细胞[3]。CART 治疗近几年在复发难治的B 细胞淋巴瘤领域取得非常快速的发展。但是，治疗过程常伴随明显的毒副反应，如细胞因子释放综合征（CRS）。CRS 是指在CART 治疗过程中伴随大量炎症介质广泛释放，引起的炎性反应致组织损伤、微血管渗漏等一系列反应[4]。这种肿瘤侵犯为基础，合并严重局部炎症反应的伤口，不仅具有独特的临床过程，并且存在愈合困难，易感染等特点。其局部创面护理尚无标准方法。为此，总结我科11 例侵袭性B 细胞淋巴瘤皮肤受累患者在CART 治疗中局部创面的护理方法，为这类特殊创面护理提供经验。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性总结2018 年12 月—2021 年2 月我院收治的11 例侵袭性B 细胞淋巴瘤皮肤受累患者。皮肤表现为散在的结节、红斑、丘疹及不同程度的溃疡，创面组织出现坏死并伴有恶臭。CART 细胞回输前均给予化疗预处理。回输CART 细胞种类：5 例鼠源性CD19-CART 细胞，2 例人源性CD19-CART 细胞，4 例人源性CD20-CART 细胞。CART 细胞剂量：（1 ～2.85）×106/kg。11 例患者一般资料，见表1。

表1 11 例患者一般资料

1.2 方法

1.2.1评估 （1）皮损创面的评估：化疗预处理开始，每天对皮损创面的大小、深度、基底颜色及渗液量的变化情况进行评估。（2）疼痛评估：参照世界卫生组织分级标准[5]，将伤口疼痛分为4 个等级。0 级：无痛；1 级：轻度疼痛；Ⅱ级：中度疼痛，平静；Ⅲ级：重度疼痛，不安。（3）愈合情况的评估：观察创面愈合情况，创面干燥结痂并脱落，组织修复以原来组织细胞为主，创面边缘整齐平滑为愈合良好；创面渗液多，有红肿、积脓等感染征象为愈合不良[6]。（4）CRS 严重程度的分级：Lee 等[7]提出的CRS 分级标准：Ⅰ级：症状不会危及生命，仅需要对症治疗，如发热、恶心、疲劳、头痛、肌痛等；2 级：症状需适度干预并对其有效，氧气需求＜40%，或补液或低剂量的一种血管加压剂可纠正的低血压，或2 级器官毒性反应；3 级：症状需积极干预并对其有效，氧气需求＞40%或需高剂量或多种血管加压剂才可纠正的低血压，或3 级器官毒性或4 级转氨酶升高；4 级：危及生命的症状，需呼吸机支持，或4 级器官毒性（不包括转氨酶升高）；5 级：死亡。

1.2.2 治疗 （1）应用抗生素治疗：体温≥38.5 ℃和中性粒细胞缺乏的患者抽取血液培养。创面分泌物定时行细菌培养，关注血培养及分泌物培养结果。遵医嘱足量、全程使用敏感抗生素控制感染。（2）患者受到肿瘤疾病的影响，消耗增加，机体处于营养不良状态。且CART 治疗期淋巴瘤病灶的水肿，使局部创面渗液增多，易导致蛋白的流失，加重营养不良。根据患者营养状态，静脉输入营养液；根据白蛋白指标，及时补充人血白蛋白；根据肿瘤创面水肿及出入量情况，对症使用利尿剂。

1.2.3 护理 （1）皮损创面的护理：根据创面的分期，进行针对性的换药操作。①干性坏死期。此时护理要点是清除坏死组织。对皮损创面进行机械性清创及清创凝胶自溶性清创。清除表面坏死组织、腐肉及脓性分泌物。②炎症反应期。此期护理要点是加速坏死组织的分解与吸收，预防感染。此期伴有渗液，少量渗液可选择磺胺嘧啶银敷料或脂质水胶体硫酸银敷料。湿性环境虽有利于创面愈合，但大量渗出会增加细菌繁殖的概率，感染率也会提升，渗液量多可选择高吸水性的亲水性纤维含银敷料，藻酸盐敷料帮助吸收渗液。③肉芽生长期。此期护理要点是促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成，可使用生长因子等。④上皮形成期。此期护理要点促进上皮形成。上皮细胞在湿性环境中，移行的速度更快，选择合适的湿性敷料，提供创面湿性愈合的环境，减少瘢痕的形成。（2）出血的护理：化疗预处理后，血小板进行性下降。此时行创面换药时要预防出血。使用非粘连性敷料，打开敷料动作轻柔，避免暴力损伤创面，导致出血。如遇渗血不止，可给予静脉输注止血药物配合外用止血药物，及藻酸盐类敷料。（3）疼痛护理：多与患者沟通，疏导患者的心理压力，帮助患者树立治疗信心。指导患者通过听音乐、看电视、聊天、打游戏等活动来转移其注意力，减轻疼痛。根据世界卫生组织（WHO）推荐的癌痛控制指南使用镇痛剂。（4）预防感染：化疗预处理后7 ～10 d，可出现中性粒细胞缺乏，患者免疫力低下，预防创面感染的护理措施尤为重要。采取保护性隔离，启用无菌层流床。固定陪护，限制探视。患者及陪护均需佩戴口罩。对陪护家属进行健康教育，接触患者前后要洗手。保持干净，整洁，病房及卫生间每日行紫外线消毒。专人进行创面换药，过程中严格执行手卫生，遵守无菌原则。对于多重耐药菌感染的患者，采取接触性隔离，用物专人专用，垃圾单独处理等系列隔离措施，避免交叉感染。（5）营养支持：营养干预有利于增强患者机体免疫力，继而对患者整体健康状况也有较明显的改善作用。鼓励患者进食营养丰富，品种多样化的食物。多食富含优质蛋白质的食物，适当增加新鲜水果蔬菜的摄入，补充膳食纤维以及维生素。严禁食用高脂肪、油腻、辛辣及生冷食物摄入。（6）心理护理：医护人员要从积极心理学的角度去关注患者的心理问题，鼓励患者从不同视角去寻找疾病影响的积极一面，帮忙患者学会运用可利用的资源和恰当的应对策略，指导其采用倾诉、宣泄及接纳等方式表达内心的痛苦，采取放松训练、减压疗法等方法进行心理调适，从而提高患者治疗的信心，减轻其心理痛苦，以提高患者的治疗效果及生活质量[8]。

2.结果

CART 细胞输注后，11 例患者均出现CRS 反应，6 例1 级，3 例2 级，2 例3 级；11 例患者均出现粒细胞缺乏，中性粒细胞最低中位数0.01×109/L。11 例患者均出现血小板减少，血小板最低中位数23×109/L；11 例患者均出现高热反应，最高体温中位数39 ℃，2 周内恢复正常体温。

局部分泌物细菌培养，11 例患者中6 例为阳性结果，阳性率为55%，病原学分别为鲍曼复合群不动杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌，溶血葡萄球菌，弗氏柠檬酸杆菌。其中，3 例多重耐药菌株，占27%。血培养均为阴性。遵医嘱应用足量敏感抗生素。

经CART 治疗后，9 例患者淋巴瘤病灶及周围发生炎性反应，反应率82%，表现为明显红肿，皮温升高，创面扩大，溢脓、渗液较前增多，回输后3 ～7 d 达高峰，8 ～16 d 水肿消退，随之肿瘤病灶明显缩小。

1 个月后，10 例患者肿瘤病灶较前明显缩小，1 例患者肿瘤病灶无明显变化。皮损创面经清创换药联合使用新型敷料，皮损创面91%愈合率，5 例患者皮损创面完全愈合，5 例患者皮损创面清洁，基底颜色红润，可见红色肉芽组织，面积较前明显缩小，愈合良好。1 例患者皮损创面无明显改善，愈合不良。

3.讨论

侵袭性B 细胞淋巴瘤，发展于B 淋巴细胞，属于恶性淋巴瘤的常见分型，具有患病率高、二次缓解率低、缓解持续时间短等特点，直接危及患者生命安全[9]。再用化疗、放疗等治疗，难以达到良好的预期效果，复发风险高。

近年来，CART 细胞治疗方式逐渐应用临床，经修饰的T 细胞将具有识别能力，其在反应过程中，具有十分显著的抗肿瘤作用，但CART 细胞治疗方式仍旧具有一定的风险，易导致不同程度的CRS 反应。侵袭性B 细胞淋巴瘤皮肤受累患者接受CART 治疗过程中，受累皮肤易出现一过性水肿。加之，其破溃面有肿瘤、感染、血供差、成纤维细胞增殖困难等诸多因素，反而加重了创面的感染，溃烂及及坏死，使此类创面治疗困难，难以愈合。

针对此类肿瘤创面在CART 治疗时规范的无菌换药操作，临床尚无统一规范流程。我们采取控制全身CRS 反应、预防感染的同时，肿瘤皮肤受累创面给予清创换药，配合新型伤口敷料的应用，使肿瘤创面达到皮损创面愈合。

综上所述，针对复发难治侵袭性B 细胞淋巴瘤皮肤受累患者，CART 细胞治疗有助于控制病情进展，延长生存时间。CRS 反应作为CART 常见并发症，往往不可避免。CRS 反应可引起组织损伤、微血管渗漏，导致淋巴瘤病灶出现一过性水肿，加重局部创面损伤。作为护士，需要密切观察CART 治疗后患者发生CRS 的体征和症状。治疗以全身控制CRS 反应，预防感染，对皮损创面进行伤口清洁、清创等基础换药操作。并根据创面情况应用新型敷料抑菌抗感染、吸收渗液，创造湿性愈合环境，有助于创面愈合，值得临床应用。