健脾益肝方对非酒精性脂肪性肝病患者脂肪分布及脂代谢的影响*

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与遗传易感、代谢应激和环境因素紧密相关的临床病理综合征，包括从单纯性肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎到肝硬化和肝细胞癌的疾病谱

。NAFLD除了存在肝病残疾和肝脏相关死亡的风险外，还易导致多器官持续性损害并与动脉粥样硬化性心血管疾病、代谢综合征及其组分(腹形肥胖、高血糖、血脂紊乱等)及慢性肾病等疾病的高发密切相关

。肝脏脂肪持续蓄积作为NAFLD病程进展的重要环节，更易受到脂质氧化、炎症因子、内质网应激等的“多重打击”，加速肝纤维化和肝硬化的进程。目前NAFLD的治疗主要包括改变不良生活方式和药物治疗，其中生活方式干预对大部分血清转氨酶正常或轻度异常的患者难以长期坚持，而相关药物如降脂药、保肝抗氧化药、胰岛素增敏剂等对NAFLD患者肝脏脂质蓄积和肝纤维化逆转尚无肯定疗效

。基础和临床研究均表明中药复方在NAFLD肝脏脂肪合成和代谢环节中具有多靶点、多途径的药理学作用，促进机体氧化/抗氧化系统平衡

。因此，本研究采用中西医结合的方式，探讨多学科管理下的生活方式干预联合健脾益肝方对NAFLD患者脂肪分布及脂代谢的影响，以期为临床治疗提供更多可能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例患者均来源于2018年1月至2019年12月南京中医药大学附属医院脂肪肝多学科协同门诊，按随机数字表法分为对照组40例和治疗组40例。对照组患者男29例，女11例；年龄15～72岁，平均(35.43±11.03)岁。治疗组患者男27例，女13例；年龄16～62岁，平均(35.30±11.18)岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。本研究已通过江苏省中医院伦理委员会批准，且所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南》制定

：①无过量饮酒史(过去1年饮酒折合乙醇量男性<210 g/周，女性<140 g/周)；②除外自身免疫性肝炎、β脂蛋白缺乏血症、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；③可有血清氨基酸转移酶增高，以丙氨酸氨基转移酶增高为主，或伴有γ-谷氨酰转肽酶、总胆固醇(TC)等指标升高；④可合并有代谢综合征相关组分，如腹形肥胖、高血压、高血糖、高甘油三酯血症等；⑤肝组织学活检或影像学表现符合NAFLD诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 根据《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》中肝郁脾虚、湿热蕴结证制定脾虚湿热证标准

。主症：右胁胀满或痛；次症：周身困重、腹痛欲泻、胸脘痞闷；舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或白腻；脉弦滑或滑数。

1.3 纳入标准 ①符合上述NAFLD诊断标准者；②患者知情，同意参加临床观察，并自愿签署同意书者。

1.7 疗效判定标准 ①显效：BMI较治疗前降低10%以上，TC较治疗前降低20%以上，TG较治疗前降低40%以上；②有效：BMI较治疗前降低5%～10%，TC较治疗前降低10%～20%，TG较治疗前降低20%～40%；③无效：未达有效标准

。

式中，a是和吸附反应初始速度有关的常数；b指与吸附活化能有关的常数；qt为t时刻Cd的吸附量(mg/kg)；k2为伪二级反应速率常数〔kg· (mg/h)〕；qe为Cd平衡吸附量(mg/kg)。

2.3 两组患者治疗前后脂肪分布指标比较 见表3。

考虑到实际的工艺加工过程中，会存在一定的加工误差，因此在涉及电阻、电容、电感等的取值时，避免取临界值，即如果元件取值的微小波动会造成电路性能的巨大差异，那么就需要对电路网络中的相关元件重新设计取值，消除由于电路性能对元件值过于敏感而造成的不利影响。

仪表电缆的交流额定电压在500 V以下，电缆线径一般在7～30 mm。当传输弱电信号时，仪表电缆需要抑制外界噪声和寄生信号，在苛刻的现场环境下保证信号传输的精度。根据电缆的性能和使用场合的不同，仪表电缆的结构也有所差异。仪表电缆的基本结构包括导体、绝缘层、分屏/总屏、内护套、铠装层和外护套等[5]，仪表电缆的基本结构如图1所示。

1.5.2 治疗组 在对照组基础上予健脾益肝方治疗。方药组成：茯苓、白芍、生薏苡仁、泽兰、五味子、黄连、生山楂、蚕砂等9味中草药组成，以上诸药煎煮浓缩至25 g/包的膏剂，早晚各1次，2包/次，空腹分服。疗程均为3个月。

1.6 观察指标 肥胖指标和脂肪分布指标：患者清晨排空尿液后，利用InBody 720身体成分分析仪测量体质量指数(BMI)、体脂率(BFP)、腰臀脂肪比率(WHR)、躯干脂肪质量指数(TFMI)、四肢脂肪质量指数(LFMI)、内脏脂肪面积(VFA)。血脂指标：测定TC、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。生物电阻抗技术监测脂肪质量及分布，定期监测肝肾功能、血脂指标。

1.5.1 对照组 在营养科及康复科医师的指导下予生活方式干预：①制定科学膳食结构，定时定量，低糖低脂，荤素搭配，均衡营养，补充维生素，增加膳食纤维，减少饱和脂肪酸摄入等；②指导科学运动锻炼：根据患者实际情况及兴趣爱好选择运动方式(慢跑、跳绳、游泳等)，保持中等量有氧运动，每天累计锻炼时间约30 min。

1.4 排除标准 ①严重酗酒者；②合并严重心脑血管、消化系统、呼吸系统等疾病者，肾功能严重不全者；③药物过敏、禁忌者；④妊娠期或哺乳期者；⑤入选前2周内服用过保肝、降酶药物者；⑥肝癌及其他恶性肿瘤患者；⑦拒绝签署知情同意书者。

2.4 两组患者治疗前后血脂指标比较 见表4。

2 结果

在虚拟环境中整合传感器获取的数据，不仅可以监测和优化各个注塑成型周期，还能监测和优化整个工艺过程。模腔压力监测需要自动或者动手设置好待测部件，然后观察传感器输出的曲线，是否按照预定方式通过待测部件，再根据结果显示“正常”或“异常”便可将这些部件按照好坏进行分类。此外用户还可以基于模型对明确的质量特性进行预测，根据在线质量预测为基础，能够预先对每个成品部件做出可靠的评估。

2.2 两组患者治疗前后肥胖指标检测结果 见表2。

1.5 治疗方法

针对ELV充电站设施选址研究，在保证物流车自身充电需量的前提下，满足客户个性化配送服务的需求。充电站在选址时需要考虑经济、社会等因素的影响，具体解释如下。

2.1 两组患者临床疗效 见表1。

3 讨论

NAFLD是以超过5%的肝细胞出现不同程度的脂肪变性，并除外酒精、药物等继发性肝损因素为特征的一类疾病。虽然肝细胞内脂肪沉积作为脂质代谢环节中脂肪酸生成增多和氧化、输出减少的适应性保护反应

，但此过程中过剩的脂肪酸及其氧化分解的中间产物(神经酰胺、活性氧自由基、脂质过氧化物等)具有很强的肝毒性，它们也能够作为底物参与脂毒性物质的合成诱导肝细胞的炎症、损伤和死亡

。脂质代谢紊乱除了对肝脏脂肪沉积和脂毒性凋亡的促进作用外，也会与其他发病机制产生协同作用：Kupffer细胞和星状细胞在脂质过氧化物的长期刺激下被激活并诱导促炎因子如IL-6、IL-1β的表达，引起炎症级联反应

；胰岛素抵抗能够加速肝脏脂肪酸的摄取与合成并促进脂质以TG形式的沉积

；肠道菌群失调和肠道屏障改变通过增加脂多糖的分泌激活肝内Toll样受体4的表达，进一步提高游离脂肪酸的循环水平

。总之，脂质代谢参与NAFLD发生发展的全程，脂肪沉积作为其在肝脏中的核心表现，定期监测将有助于该病的预防和治疗。生活方式干预作为目前公认且有效的治疗方法，仍然存在患者依从性较差、难以长期维持等问题。而针对代谢紊乱、氧化应激、肝脏炎症及纤维化等靶点的药物虽然取得了一定的临床进展，但其疗效及安全性尚待观察

。本研究在指导患者体育锻炼、改善膳食结构、定期监测体脂及体重的基础上，给予健脾益肝方治疗，显著改善了患者的肥胖指标和血脂水平，其中对躯干和内脏脂肪质量改善最为明显，提示健脾益肝方可能通过调节患者机体的脂质代谢，减轻躯干和内脏的脂肪蓄积而发挥作用，其机制尚需进一步实验研究加以验证。

NAFLD属中医学“胁痛”“肝癖”“积聚”等范畴，其发生与肝、脾等脏腑密切相关。若饮食不节，或久病体虚，或劳逸失度，均可导致脾虚乏源，肝血失充，肝以血为本，肝体失于阴液涵养则疏泄失度，促使痰浊、血瘀等病理产物形成，久病迁延，则肝阴肝体易虚易损，肝阳肝气易郁易结

。在此基础上湿、热、痰、浊蕴结肝体，相互搏结，阴血黏滞，血运不畅，肝气疏泄受阻，加重气血津液的输布代谢障碍，导致恶性循环

。《谦斋医学讲稿》曰：“肝藏血，以血为体，以气为用”

，肝阴和肝体属于肝脏生理活动的物质基础，而肝阳和肝气则是肝脏功能的具体表现，前者为肝体，后者为肝用。肝以血为自养，血足则肝体自充，肝充则阳气升动，以柔和之体显其刚劲之质，其畅茂之性得以冲和条达。体与用相互协调、相互影响，共同促进肝主疏泄和主藏血功能的正常运行。NAFLD患者初期由于过食肥甘厚腻，或堕怠少动而导致气血津液运行迟缓，易酿生痰浊，肝内膏脂瘀积，肝体失于濡润涵养，但尚未影响肝用，若不加控制，则肝体损于湿热、痰浊、气滞，肝阳失于温煦、推动、兴奋，虚实夹杂，体用互病。三焦气机阻滞，肝体尤甚，则右胁胀满或痛；水湿内停，重浊黏滞，留滞四肢则周身困重，留滞胃脘则胸脘痞闷；痰浊壅盛，困遏脾阳，或肝气失司，横逆犯脾，则腹痛欲泻。对其治疗，应采用“体用同调，刚柔并济”的原则，既需养肝体以助肝用，又要调肝用以益肝体，方能取得良效

。

部件交点装配协调中，两交点连线即为装配交点轴线，图3所示为交点轴线T-Map的构建流程。首先，依据公差规范的语义明晰交点轴线公差域，设定交点轴线公差域的局部坐标系，并确定交点轴线的变动自由度。接着，利用式(1)建立交点轴线公差域的边界面方程，确定公差域的边界；利用式(2)求解交点轴线的变动位置。然后，依据变动自由度确定T-Map的维度，将交点轴线映射为T-Map中的点，确定T-Map的极限映射点和边界，通过设定T-Map基本单形将T-Map中映射点的坐标转换成规范重心坐标。最后，对T-Map进行降维，获得交点轴线偏差的2维、3维空间坐标变动域，得到检测点的坐标误差范围。

健脾益肝方深合《素问·藏气法时论》 “肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”之旨

，多以甘、酸为性味，以酸泄润肝柔肝，以甘缓益肝补脾。方中重用甘淡平的茯苓、生薏苡仁健脾气以实脾土，使气血生化有源，共为君药；以五味子益气生津，白芍柔肝敛阴，二者酸甘化阴共滋肝体，既养肝阴，又补肝血，以苦寒黄连清热燥湿，助郁热消散，酸甘山楂化浊降脂，利痰浊疏泄，苦辛泽兰活血祛瘀，理肝脾之血，共为臣药；佐以甘温蚕沙化湿和胃，亦防苦寒败伤脾胃之虞。纵观全方，立足痰湿内阻，脾失健运，气血瘀滞，肝体用失调的病机特点，以补脾气，缓肝急，润肝燥为主，辅以理肝气，活肝血，化痰浊，燮理体用，刚柔相济，方能藏泄有度，气血调和，正合叶天士“肝为刚脏，非柔润不能调和也”之意。

本研究结果显示，健脾益肝方联合生活方式干预治疗NAFLD疗效显著，初步表明了健脾益肝方在调节患者血脂紊乱方面的作用。患者体内脂肪含量及分布定量分析显示，健脾益肝方显著逆转了躯干及内脏的脂质沉积，阻止了该病的进展，同时BFP和WHR差异也从侧面表明中西医结合治疗的优势。通过健脾益肝来涵养肝血、条达肝气，使体用互助互促，符合肝脏“体阴而用阳”的生理特点，临床疗效显著。

综上所述，肝脏脂肪持续蓄积作为NAFLD发展过程及预后疗效的关键，与包括胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、氧化应激、线粒体功能障碍在内的多种机制互为因果，而脂代谢紊乱及肝脏脂肪蓄积往往伴随疾病发生发展全程，对其的调控及监测具有重要意义。健脾益肝方养肝体而顺肝用，能显著改善NAFLD患者的肥胖和脂代谢紊乱，逆转躯干及内脏脂质沉积，值得临床推广应用。

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