谢晶日教授治疗胆囊切除术后腹泻经验*

胆囊切除术是胆道外科最常见的临床手术之一，随着患病率的增多，术后出现了一定比例的并发症，统称为胆囊切除术后综合征(PCS)，主要包括胆囊切除术后术前的症状没有消失和术后新产生的症状两部分，是一组消化道症状和胆道症状的症候群，如腹泻、腹痛、便秘和腹胀等

。其中胆囊切除术后腹泻(PCD)是PCS的常见症状之一，现代研究发现PCD发病率较高，已进入慢性腹泻的前三位，因其病程较长，且容易复发，增加了患者的心理负担，影响其生活质量

。目前国内外关于PCD的致病机制尚不明确，PCD的发生可能与术后十二指肠乳头排出胆汁的流量、节律性改变及胆汁酸的重新吸收不良相关

。现代医学对PCD以对症治疗为主，包括化学药物、生物制剂及心理疗法，临床逐渐发现了一些弊端，如疗效欠佳、药物长时间使用出现的副作用、停药后症状又会出现等

。中医学依据胆囊切除术后腹泻的临床症状特点将其归为 “泄泻”范畴，通过整体观念与辨证论治的理论治疗胆囊切除术后腹泻往往能够取得很好的疗效。

谢晶日教授为全国名老中医，从事临床、教学、科研工作45载，精通道艺，心存仁义，因病制方，对证投剂，妙法在心，活变不滞，尤擅肝胆胃肠等消化系统疾病的治疗。笔者有幸随师出诊，现总结谢师治疗胆囊切除术后腹泻之经验，以飨同道。

1 疏肝健脾利胆治其本

胆囊切除术后腹泻的患者术前有症状明显的胆囊炎、胆结石等基础疾病，中医归属于“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴。谢教授认为PCD的发生以胆囊疾病为基础病因，而胆囊的缺失为直接致病因素，患者多因饮食不节、情志不遂及劳伤过度等因素导致肝胆疏泄不畅、脾胃中焦运化失职，导致胆腑失于通降；胆为中精之府，《脉诀》云：“肝之余气溢入于胆, 聚而成精。”肝气疏泄有度，聚而成精，与胆相合，胆腑通降功能正常，否则肝胆失和，气机壅滞，腑气不通，胆腑通降功能失常而生变；脾为后天之本，气血生化之源，若运化失调, 土壅则木郁，肝失疏泄，阴血亏虚，胆络失养，日久郁而生湿化热，胆道不利，而生他变。同时谢教授认为术后患者胆囊缺失，肝中余气不能溢于胆，肝胆疏泄失常，气机升降失职，横逆犯于脾胃，中焦运化失司而湿邪内生，下注于小肠，小肠则清浊不分，混杂而下，故引起泄泻之症；同样如《杂病源流犀烛》所云：“十一脏皆赖胆气以为和”，胆道不利，导致其他脏腑功能异常也可以引起泄泻。谢教授强调治疗上抑肝扶脾，肝脾同治，尤其利胆贯彻始终，常用痛泻要方为基础抑木扶土，认为患者大多病程较长，病机复杂，注意肝脾同治的同时要分辨二者之主次，如肝郁甚者，见胸胁胀闷不舒等症，加木香、香橼、佛手等疏肝理气之药，配伍白芍等养血柔肝之品，亦散亦敛、疏肝而不伤阴，行气不伤正；如脾虚症状明显者，加黄芪、炙甘草、山药等药物补益脾气，麦冬、石斛等药物护胃之阴津，山楂、神曲、炒麦芽消食化滞，诸药护脾胃之气以养后天；同时强调临症要以利胆贯彻始终，以期恢复肝胆疏泄之责，条达生发之性，气机通畅则泄泻自止。常用北柴胡、金钱草、郁金、鸡内金等药物，柴胡主少阳，如《本草经解》所云：“柴胡……轻清，升达胆气，胆气条达，则十一藏从之宣化”；金钱草入肝、胆经，甘淡微寒，功可清肝利胆湿热；郁金擅降擅泄，其性轻扬，疏肝顺气而解郁，气味苦寒，清热凉血破瘀，对于病起于郁者可行肝之郁结，化胆之瘀滞；鸡内金功可消瘀化石，健补脾胃，主泄利，张锡纯有云：“鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”。

2 “利小便实大便”治其标

《临证指南医案》云：“飧泄之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”谢教授认为PCD与湿邪停滞于小肠关系密切。《素问·五脏别论》云:“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”，六腑传化，以通为顺，湿为阴邪，易趋下行，易客于肠道，传导失司而引起泄泻。其治疗正如《素问·阴阳应象大论》所云:“其下者，引而竭之”，以通利下行之法“利小便实大便”恢复小肠泌别清浊的功能，祛湿邪外出，邪去泄自止。谢教授临症多用淡渗类药物泻肠中水湿，诚如《景岳全书》所言:“治泻不利小水，非其治也。”因此类药物既性味平和，无耗气伤阴之性，还兼具补益脾胃之功，如茯苓、薏苡仁之类，气味甘淡，甘能补益，淡则渗湿，止泻效果颇佳。谢教授用药另外一个特点是多佐少量风药，风性主动、轻扬开泄，即借风药助清阳之气升发，又能胜湿，两者一升一降，既将重浊黏滞之湿邪清宣而泄，也不担心通利太过而伤阴。葛根为谢教授常用药物，其擅理脾胃，鼓舞脾胃阳气上升，兼具止泻之功，如李杲所云：“其气轻浮，鼓舞胃气上行，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”此外谢教授认为对PCD治疗时要遵循中病即止的原则，祛邪的同时亦会伤正，湿邪一旦有衰退之势立即根据患者症状加减药物，鼓舞人体自身正气，以免伤正而留邪。

3 生活调摄防其复

谢教授认为，胆囊切除术后腹泻病程较长，病情复杂多变，胆囊切除术前有胆囊疾病临床症状，术后又有腹泻等新的临床表现。不适症状给患者造成一定的心理负担，患者多伴有紧张、焦虑，甚至抑郁等不良的心理状态，饮食不节及情志不遂在疾病发展中起关键作用，既是起始因素，又是致病诱因。谢教授强调在治疗时要嘱咐患者注意劳逸结合、寒温适宜，忌烟酒之品，保持心情舒畅；在饮食上保持规律，注意营养均衡，避免辛辣、生冷油腻刺激之品，以低脂肪、低胆固醇饮食为主，适量摄入蛋白质、丰富维生素；情志上耐心与患者沟通，使患者对疾病有一个正确、充分的认识，从而避免不必要的紧张及焦虑，忌恼怒忧思；对于严重者可酌情加入百合、玫瑰花、酸枣仁等解郁宁心安神之品。

后以上方加减继续巩固治疗2个月，患者诸不适症状明显好转；后又随访半年，未再复发。

4 典型病例

2019年6月15日二诊：大便溏薄，日2～3次，两胁胀满、口干口苦缓解，寐可，舌脉同前，去木香、香橼、石斛。 14剂，水煎服150 ml，早晚温服。

患者吕某，男，55岁，2019年6月5日初诊。患者主诉：大便稀溏反复发作1年，加重7 d。病史：患者1年前因胆囊多发结石行胆囊切除术，术后出现大便溏薄，反复发作，夹杂未经消化食物，日2～3次。现大便溏薄，日4～5次，进食油腻后尤甚，胃脘时有不适，食后尤甚，两胁胀满不舒，口干口苦，面色少华，形体偏瘦，寐差多梦，舌质红，体胖，苔黄，脉弦细。西医诊断：胆囊切除术后腹泻；中医诊断：泄泻(肝郁脾虚证)；治法：疏肝健脾、利湿泄浊。处方：柴胡、陈皮、防风、木香、郁金、鸡内金、葛根、石斛、炙甘草各10 g，炒白术、芍药、香橼、白芍、黄芪、酸枣仁、山楂、神曲、炒麦芽各15 g，山药、茯苓、薏苡仁各20 g。14剂，水煎服150 ml，早晚温服。

2019年6月30日三诊：大便成形，日1次，胃脘不适症状缓解，两胁胀满、口干口苦明显缓解，寐可，面色少华，形体偏瘦，苔白。去郁金、酸枣仁，加柴胡、葛根各5 g，茯苓、薏苡仁各10 g。 14剂，水煎服150 ml，早晚温服。

首先，将评估目标使用层次分析法确定评估指标，根据项目评估指标的特征，将评估目标划分为多级评估指标，每级评估指标划下可分为多个次级指标。

3.D 提示:根据2Al+6HCl==2AlCl3+3H2↑,2Al+2NaOH+2H2O==2NaAlO2+3H2↑可知,Al无论是与盐酸反应还是与NaOH溶液反应,相同质量的铝屑完全反应生成的H2的物质的量相同。若产生H2的体积比为1∶3,说明两份铝的质量比为1∶3。故选D项。

处置程序：①现场停产撤人；②安排矿、科级人员到调度台指挥、副科级以上人员到现场；③安监处安排科长在调度台指挥、副科以上人员现场监护安全；④按事故类型由分管矿领导或值班矿领导在调度台指挥，根据需要副总以上矿领导到现场，见图1。

按：患者平素情志不遂，肝胆疏泄不畅，脾胃中焦运化失职，胆腑失于通降，胆道不利，而导致胆囊多发结石，术后胆囊缺失，肝气不能溢于胆，横逆犯于脾胃，中焦运化失司，湿邪内生，下注于小肠，小肠清浊不分，故而泄泻。肝郁气滞可见两胁胀满不舒，口干口苦，脾胃虚弱可见胃脘时有不适，食后尤甚，面色少华，形体偏瘦。该证属肝郁脾虚，故疏肝健脾、利湿泄浊。以痛泻要方抑肝扶脾，木香、香橼疏肝理气，白芍养血柔肝，疏肝而不伤阴，行气不伤正；加黄芪、炙甘草、山药补益脾气，麦冬、石斛护胃之阴津；山楂、神曲、炒麦芽健脾消食，柴胡、郁金、鸡内金等行肝之郁结，化胆之瘀滞；茯苓、薏苡仁甘能补益，淡则渗湿，葛根鼓舞脾胃阳气，兼具止泻之功，酸枣仁解郁宁心安神。

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