基于门诊带教的中医临床思维培养的体会与感悟*

张文华 赵 勇 阮雅清 张 泽 李 晶

（1.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学护理学院，山西 晋中 030619；3.山西中医药大学附属医院国医堂，山西 太原 030024）

习近平总书记强调，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界，充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，为建设健康中国，实现中华民族伟大复兴的中国梦贡献力量。

中医教育是培养中医药专业优秀人才的重要途径，对传承与守正我国中医药事业具有重要意义，而中医临床思维的培养是中医教育必不可少的一个重要环节，是培养中医临床人才的核心，是回归中医教育的本质。当今，中医临床思维的弱化，已经成为中医药优势发挥及人才培养的瓶颈。笔者有幸跟随李晶教授门诊学习，深刻体会到培养中医临床思维和临床能力的必要性与重要性。

1 中医临床思维培养面临的困境

1.1 学生层面 在临床实习中，学生对自身定位不够精准，思想上不够重视，只是把繁杂的临床实习当作一项任务，没有主动地去学习与思考，尚没有完全正确认识到自己在此过程中的所需所获及所要达到的能力与目标要求。学生只是泛泛地观摩、抄方，虽加深了对书本知识的巩固，但仅仅是停留在记忆层面，并不能够灵活运用中医基本理论和技能对临床中出现的各种问题进行全面分析，学生知识面不够宽广、视野不够开阔、思维不够发散，不善于独立思考，看问题往往只见树木，不见森林，对临床资料不能全面综合地分析、归纳、总结[1]，缺乏综合判断的能力。有的同学甚至未能掌握基本的知识，基础知识薄弱，中医功底不扎实，更不用说，将理论与实践相结合，将所学理论运用到实践中去，通过实践反哺理论，出现理论与实践存在明显脱节的问题。

其次，临床基本技能训练不足，病历书写只是单纯的记录者，思路不够清晰，没有沿着医者思维进行书写，没有体现出疾病的发生发展过程，更无法做出疾病的诊断和鉴别诊断；中、西医基本操作不规范，与患者沟通交流缺乏技巧，导致患者对实习生的不信任，这使得实习生在临床中自信心受挫。以上种种现象表明，学生在临床实习中所面临的困惑颇多，究其根本，是没有养成良好的中医临床思维及临床能力的缺乏。

1.2 带教层面 在医院的转科学习过程中，不难发现临床年轻带教老师自己独立出诊的机会较少，在病房诊治过程中往往围绕着临床路径，再加上受到西医的冲击，多用西医思维解释中医，“以西律中”导致中医难“守正”，特色优势不再突显，这也是年轻一代的中医本科生、研究生、规培生缺乏中医独立接诊能力的重要因素，究其根本，则是中医临床思维能力的缺乏。

再者，中医门诊带教教师往往承担着医疗、教学和科研三重任务，临床工作繁重，使中医门诊带教老师或多或少存在教学意识薄弱、带教积极性不高、中医功底不扎实、文化底蕴缺失等问题，因此，中医门诊带教教学质量出现了诸多问题。同时，门诊带教教学评价体系尚未完善，缺乏带教质量监督制度，缺乏门诊带教参与教学的激励机制。在这些因素综合作用下造成了当前本科实习、住院医师规范化培训中，中医意识、中医临床思维、中医味道不浓厚的现象。

在医疗实践的过程中，中医临床思维是医者完成医疗工作所必需的能力，因此，要在学习及临床中加强学生中医临床思维的培养。

2 中医临床思维培养的必要性

习近平总书记在十九大报告中明确提出：坚持中西医并重，传承发展中医药事业。国家高度重视中医药事业的发展，随着健康中国战略提出、《中国的中医药》白皮书、《中华人民共和国中医药法》等一系列政策法规的出台与实施，中医药事业迎来了新的发展机遇，中医药事业发展前景充满了希望。中医院校学生作为新时代中医人，肩负着振兴中医药事业的使命。中共中央国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》指出要改革人才培养模式，强化中医思维培养。培养中医人的中医临床思维，对传承守正中医药事业，培养中医药人才具有重要意义，把中医临床思维培养贯穿于中医临床人才培养全过程，是全面提升中医临床人才培养质量不可或缺的内核。当前，为顺应时代对中医临床思维的呼唤，肯定中医临床思维在中医教育中举足轻重的地位，中医医师资格考试改革工作稳步推进，强调突显中医临床思维及特点，将中医临床思维融入到考试的方方面面，通过全面肯定中医临床思维的重要性来推动中医卓越人才的培养与中医教育事业的再次飞跃。

3 临床心得体会

学生的主要任务是加强中医理论修养，将所掌握的知识运用到临床中，重中之重是培养学生的中医临床思维及临床能力。在跟随李师门诊过程中，从开始的观摩、抄方，老师对门诊典型病案进行点拨，到试诊，再到现阶段独立接诊，老师都做出了相应的指导与规范，在此过程中，学生个人能力与中医素养不断提升，逐渐培养起了中医临床思维和临床能力，也日益体会到培养中医临床思维的必要性与重要性，对此体会颇深。

3.1 理论与临床相辅相成 理论是基础，实践是发展，用理论指导临床，临床反哺理论。通过门诊病例，验证治病效果，学生去反馈学习，这是学生从理论到实践二次温读质的飞跃过程，学生有意识地在每个点上去精读，而不是泛读。每一次读，每一次用，即不断地循环理论与实践的过程，这符合人的思维过程，也是成长为优秀医务人员的可持续动力的重要内在因素。通过反复地实践与反思，学生看到中医扎实的疗效，更激发了学生的学习兴趣；通过临床，反复临床，加强学生理论和实践能力的培养及思、辨、感、悟能力的培养。只有不断地循环理论与临床之间的切磋琢磨，才能将理论与实践有机地融合，由量变引发质变，形成螺旋式上升，最终内化为自身的智慧技能，建立起凝实的中医临床思维，最终规范学生的临证思维。中医的学习首先是建立在实践观察上，其次是思辨，再者是应用、检验、再提升[2]。而中医临床思维的培养，主要是在临床实践中建立，所以，在门诊学习及课堂学习过程中，很重要的是学生要构建自主思维，确保学生有足够的时间“主动参与”，做到学生思考过程与老师思考过程产生“思维共振”，而不是简单地追随老师的思维过程，才能锻炼出学生主动参与的惯性及培养学生独立思考的能力。

中国工程院王永炎院士指出：“在人才培养方面，只要遵循中医药学自身发展的规律，只要把中医理论知识深厚积淀与临床经验的活用有机地结合起来，就能培养出优秀的中医临床人才[3]。”中医经典是中医之本，历代先贤诸家对中医学知识理论的阐释和发挥，其临床经验的总结与升华是学生开阔视野、指导临床的重要法宝[4]。上溯经典，反溯病因病机，下连临床，体会方机相合、证机相符，牢牢把握病机为先，构建“症-机-方-药”的思维脉络，通过溯源经典，在临床中学习经典，领悟经典的内涵与智慧，能将知识活学活用。

3.2 病历书写规范是诊疗的前提 门诊病历采集、病历书写规范，是诊治疾病的前提。

重视望诊，注意观察患者的神、色、形、态。在“四诊”中最容易被忽略的就是“望诊”，而望诊作为四诊之首，有着“望而知之谓之神”（《难经·六十一难》）之说，亦正如《灵枢·本藏》所言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。临床诊病过程中，一定要注重训练和培养自己的观察能力，积累经验，使望诊技巧日臻熟练，提高诊察水平。

主诉的提炼要精准，做到重点突出、高度概括、简明扼要；围绕主诉，结合十问歌，记录简要之病史和刻下之主症，在此过程中要有甄别的记录，沿着医者思维来书写，并能够做出诊断和相关疾病的鉴别诊断；完善患者基础病史并关注具有家族遗传倾向的疾病；注重妇女、小儿特殊问诊；在体格检查中，要重视舌诊和脉诊，舌脉相符做诊断，这是中医魂的体现，而诊断中舌脉不相符亦是临床常见的情况，审察真因，正确做出临床判别，是学生应该逐步建立和提高的能力。见图1。

图1 病历书写规范

3.3 中医与现代医学的有机融合 中国工程院院士张伯礼强调：掌握了中医思维，西医的知识懂得越多越好，两手知识都要硬，都要懂。但是掌握了西医知识一定为中医服务，它是中医四诊的延伸，但绝对不是中医西化，用西医的标准来验证中医。现代医学与传统医学既要独立发展，更要相互交流、优势互补[5]。中医临床医生要重视现代医用器械的使用，灵活运用现代医疗技术，能够合理开具检查申请并做出相关解读。各种实验室检查、仪器诊断和物理诊断，提供了微观辨证的依据，而中医八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等提供了宏观辨证的依据，微观辨证和现代医学对疾病的认识，即是创新，将现代微观辨证和中医宏观辨证二者有机结合，宏观与微观并进，是对中医的守正与创新。学生在学习中医经典，全面掌握中医理论，领悟辨证论治精髓的同时，应加强西医的基础知识及诊疗理念[6]。

3.4 识机是辨证论治的关键 通过审证求因、辨证求因，提炼病因，确定病机，做到证机相符。重视对疾病病因病机的认识，将病机作为诊治关键点。病机是疾病最本质的征象，是疾病最特征性的表现，抓病机就是“以点破面”，例如：李师在临证中，若见到舌红苔黄腻的湿热征象，即是应用甘露消毒丹的方证，根据苔黄腻的程度，变化为三仁汤或上焦宣痹汤。将病机作为诊疗的纽带和通向论治的桥梁，构建“病机”为核心的论治新体系，方机相合，达到圆机活法、执简驳繁。

所谓“病机”，张景岳谓：“机者，要也，变也，病变所由出也”。历代医家对疾病病机的认识也是随着时代的发展不断发展变化的，1972 年竺可桢等气候学家，通过对古代地方志等直接气象资料整理分析，重建了中国过去5000 年温度变化基本轮廓[7]。对比中医历史上伤寒、丹溪、温补、温病学等学派的形成和发展轨迹，可基本反映中医寒温学派变化关系。可见病因病机不是一成不变的，病机的变化是紧随时代变迁的。在某一疾病发生发展过程中，其病机亦不是一成不变的，而是根据正邪相搏，脏腑相传，气血虚实变化而出现不同的病机，病机的演变随之而产生的是方药应用侧重的不同。回顾整个中医学发展史，中医学的每一次飞跃都是以病机理论方面的创新为标志，因此，在继承前人学术思想的同时也应该把握时代脉搏，顺应时代做出相应的创新发展。只有在病因病机上下功夫，理法方药才有更广阔施展空间。见图2。

图2 辨证及病因病机

3.5 对方药的认知 通过审因论治、辨证论治，确定治则治法，做到法随证立，再进行遣方用药，做到方机相合，方剂组方原理要与发病机制高度契合，即通过“四诊”搜集患者的基本临床证候表现，并通过对疾病临床证候的取舍鉴别分析，辨明其证候发生的基本机制所在，从而选择能够针对这一证候的方剂。最终，方药必须切合病机，切合症状，体现理法方药的一致性。

对处方进行剖析，挖掘其核心，反思其“叠方”与“拆方”，达到精简方剂、增加疗效的目的[8]。方剂是处方的核心，对方剂的学习不能仅仅停留在课本知识当中，而是要溯本求源，古为今用，拓展其现代临床应用。例如，柴胡龙骨牡蛎汤出自宋本《伤寒论》“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”而现代医家对本方进行思考与运用，扩大了本方在《伤寒论》原文所载的主治范围，如失眠、抑郁症等精神神经系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病等[9]。加减用药要根据寒热、虚实、阴阳、气血津液的辨证，做到与证相符，同时重视“系统用药”“对症用药”“对证用药”“规律用药”“体质用药”以及“结合现代药理用药”。例如，现代研究表明，幽门螺旋杆菌对黄连高度敏感，大黄、黄芩、黄柏、蒲公英等抑杀幽门螺旋杆菌也有较好的效果[10，11]，李师在临床实践中发现山药配伍三七，可以修复受损的黏膜，促进溃疡愈合等，如果回避这些，则不是现代中医。见图3。

图3 遣方用药

3.6 医疗安全与人文关怀缺一不可 要时刻将安全意识、人文关怀融入诊治过程中。医疗安全意识、人文关怀应时刻贯穿于整个诊治过程中，要始终秉承“以人为本、仁善立业、精术显德、贵义贱利”的医学道德，对患者进行人文关怀，耐心、真诚地与患者沟通，因病施治，合理医疗，不过度医疗，不隐瞒、误导或夸大病情。同时，要重视医疗安全，医疗安全的保证是讲求疗效的前提与基础。

3.7 批判性思维是进步的先声 批判性思维是指作为主体的人在认识、实践活动中对认识、实践客体的分析、判断、论证、质疑、改造的思维之素质能力[12]。在临床中，所谓的批判，是学生与老师交流、互动的过程中，针对问题大胆提出质疑，产生思考，进行反思，药物的甄别使用及得当与否、加减的目的、临床疗效的反思等。批判与质疑，是思考的先声，是引发讨论、引发头脑风暴的契机，在这个过程中逐步培养学生的批判性思维和质疑性思考，这个质疑和反思的过程也是中医临床思维的体现之一，也是创新思维的来源。中医教育不仅仅局限于传授知识，比传授知识更为重要的是培养学生的思维能力[13]。

以上是在跟随导师的门诊学习过程中，通过老师的传道、受业、解惑，关于中医临床思维的切身体会，也更加明晰其重要性和必要性，不断摸索与总结出老师门诊带教的中医临床思维培养的思维模式图。见图4。

图4 中医门诊临床思维导图

4 展望

李晶教授，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国高等中医药院校教学名师，从事中医学教育30 余年，李晶教授不仅深耕于中医教育，在临床上也多有建树，李师深知培养“中医临床思维”，搭建“理论”与“临床”之间的桥梁，临床带教起着至关重要的枢纽作用，要真正实现中医传承精华和守正创新，要解决学生中医临床思维薄弱的问题，要想培养中医临床思维与临床实践能力，那么就要重视门诊带教的规范，这是当前中医临床教育不可回避的问题。通过规范中医门诊带教，有利于学生中医临床思维的培养及中医药人才的培养，进而推动中医的传承与创新。

中医门诊带教是培养中医临床思维的一部分，要全面培育、提高中医临床思维，还需建设国家中医临床教学培训示范中心、遴选专门的带教老师、建立专门的带教门诊、教学查房室等，本文探析中医临床思维，阐释中医门诊带教中的关键要素，以期能够为中医临床思维的培养提供借鉴，希望以此为契机，与大家共同探讨。

5 小结

学习的目的不是学会知识，而是学习一种思维方式，真正的教育，是批判性的独立思考，是时时刻刻的自我觉知，是终身学习的基础。中医教育源远流长，任重道远，中医临床思维的建立也非一日之功，需要树立“活到老学到老”的终身学习观，要学会学习，培养思、辨、感、悟能力，养成主动的、不断探索的、自我更新的、学以致用的和优化知识的良好学习习惯，才能真正培养出高层次的中医药人才，促进中医药事业的不竭发展。