军事飞行人员高血压病诊治4例及航空医学鉴定

施斌斌，范 萍，夏 泉，杨 翔，崔益伟，饶 凡，缪冬梅，周春蕾

原发性高血压是飞行人员常见病[1]。据调查，我国空军飞行员的高血压患病率约为5.59%[2]，近年来呈现上升趋势[3-4]；有研究发现，高血压病患病率达7.10%[5]。高血压病还是飞行人员停学停飞的常见原因之一[6-8]。高血压病需长期服药。目前实行的国军标是1996年颁布的《中国人民解放军飞行人员体格检查标准》（以下简称96标）。对飞行人员高血压病的诊断仍沿用早年的分期标准，没有考虑高血压水平分级和危险因素在高血压预后危险性分层中的作用；而且规定飞行人员在服用降压药物期间不得参加飞行。为保障飞行安全，延长飞行年限，提高飞行部队作战能力，必须解决高血压病飞行人员在药物治疗下安全放飞这一主题。本研究汇报4例高血压病飞行人员长期服药飞行的临床探索和跟踪观察，直至达到飞行最高年限而自然停飞。

1 病例资料

1.1 一般资料 2010年以来在东部战区空军医院住院的高血压病飞行人员，共4例，至2019年12月已达飞行最高年限而自然停飞，均为男性，年龄46～50岁，飞行时间5 300～9 000 h，飞行员1例，通讯员1例，空中机械师1例，领航员1例。机种分别为直-8、指通机、空警2000和空警200各1例。入院时详细记录各项资料，包括年龄、身高、体质量、腰围、机种、飞行时间、空中职务、吸烟等（表1）。

表1 4例高血压病飞行人员临床情况

1.2 方法

1.2.1 临床诊治思路 按2010年中国高血压防治指南[9]明确诊断高血压病、排除继发性因素，并评估其心血管危险因素、靶器官损害及伴随的临床疾患，量化危险分层，所有患者自诊断之日起即改善生活方式，对高危和很高危患者立即给予降压药物；药物首选血管紧张素转换酶抑制药（angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotension receptor blocker，ARB）和利尿药，如有禁忌或不能有效控制达目标血压时，联合或单独应用钙离子拮抗药（calcium channel blocker，CCB）。所有人员用药后地面观察3～6个月。返院时进行临床生理学检查，和飞行能力评估。

1.2.2 临床生理学检查 ①神经系统观察有无头昏头痛或嗜睡、睡眠障碍等；②对特殊感观知功能观察视力、听觉和前庭功能，以及眼底检测等；③心血管系统观察有无心慌、胸闷等心前区不适感，并用动态心电图和动态血压监测心率、心律、血压以及昼夜节律等；④观察皮肤和变态反应情况；⑤生理学指标：血尿便常规、尿微量蛋白检测、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、同型半胱氨酸和甲状腺功能五项，腹部超声、甲状腺超声、心电图、心脏二维超声、活动平板试验、颈动脉椎动脉彩超、直立倾斜试验和电动转椅。必要时行冠状动脉CTA、头颅CT或MRI和MRA＋MRV。

1.2.3 飞行能力评估 ①模拟器训练；②空中适应性跟训飞行；③本人在训练和跟训飞行中的主诉；④机组其他成员对其在空中操作能力、飞行适应性和飞行耐力等反映；⑤航医观察：平时有无不适主诉、监测血压（每天早晚各一次、飞行前后各一次）；⑥必要时低压舱。

1.3 航空医学鉴定 4例飞行人员均地面观察3个月，观察期间各系统均无不适主诉。查体未及阳性体征。动态血压和动态心电图正常范围，其他检查亦正常（例1空腹血糖恢复正常，例2和4血胆固醇恢复正常，例3血尿酸恢复正常）；继续地面观察3个月，上述临床生理指标无异常；4例飞行人员飞行愿望强烈，遂进行飞行能力评估，直-8飞行员进行模拟器训练，余3名成员进行空中跟训飞行30 h，患者本人无不适主诉，机组其他成员及航医均诉其飞行适应性好。遂给予飞行合格。每人均随访到飞行最高年限已自然停飞，均飞行耐力良好。例1共随访飞行400 h，例2随访飞行1 800 h，例3随访飞行3 000 h，例4随访飞行1 500 h。

2 讨论

高血压病飞行人员目前现状极为尴尬，一方面96标没有考虑高血压病分级和危险因素在高血压预后危险分层中的作用，也未针对药物治疗、飞行机种及飞行人员类别等作出具体规定，而高血压的治疗需要持续性；只有长期治疗把血压控制在目标血压内，才能降低高血压造成的靶器官损害、降低心脑血管病的发病率[10]。另一方面，少数飞行人员为参加飞行擅自服用降压药，缺乏科学、专业的指导，更缺乏严密的医学观察，反而造成许多飞行不安全因素[11]。因此，无论是飞行人员还是航卫工作者均热切盼望新的体格检查标准出台，希望新的标准能区分不同机型、不同空中职务和不同任务，允许部分高血压病飞行人员能在科学用药、严密观察下安全放飞。

原发性高血压是常见的慢性心身疾病，是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的临床征候群。飞行人员作为特殊职业人群，高血压的发生纵然与遗传、饮食、体重、吸烟等生活习惯有关，更值得注意的是，其发生与飞行人员职业特点和飞行环境等均密切相关，如噪音、振动、加速度等[2，12-15]。尤其随着新型高性能航空武器大量装备部队，高性能战机的高强度训练负荷、高认知负荷和高心理应激等更是与高血压的发生发展息息相关[16]。高血压病治疗包括非药物治疗和药物治疗，生活方式的改善是治疗的基石：如戒烟限酒、低盐低脂饮食、适度有氧运动和控制体质量指数等。目前治疗高血压病的药物主要有：利尿药、β受体阻滞剂、CCB、ACE、ARB。中国高血压防治指南指出[9-10]，降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。对于飞行人员这个特殊群体，选择药物时还应满足以下条件：不影响飞行人员认知能力和飞行耐力，不良反应少，服用简便，预防和治疗并发症，并有足够的地面观察时间。由于β受体阻滞剂可能导致飞行耐力下降，飞行人员的药物首选ACEI、ARB、和利尿剂，对于上述药物控制血压效差，或者因ACEI产生严重的刺激性干咳、或者因药物禁忌如痛风等限制利尿剂的使用时，可结合机种和空中职务考虑单独或联合使用长效CCB。

在飞行人员高血压病治疗中，一个不容忽视的问题是飞行人员高血压病患者能否带药飞行。所谓带药飞行，是指飞行人员在服用药物治疗期间，仍参加飞行活动，其前提是保证飞行安全。为保障飞行安全，解决高血压病飞行人员带药飞行至少要满足以下条件：首先在必需的地面观察时间内无明显影响飞行的副作用发生，其次血压得到有效控制[2]。由于目前应用的96标规定飞行人员在服用降压药物期间不得参加飞行，因此国内军事飞行人员高血压病带药飞行鲜有报道[17-18]。美国空军特许飞行指南准许服用双氢克尿噻、ACEI或ARB参加飞行[19]，我国民航飞行员体检标准规定服用相关降压药可以飞行合格[20]。为保障飞行安全，延长飞行年限，解决高血压病飞行人员在药物治疗下安全放飞已成为航空航天医学界一个重要课题。我们在临床实践中，选择了飞行欲望强烈的直升机和预警机的4名高血压病飞行人员，无靶器官损害及伴随的临床疾患，并严密观察带药飞行，目前均已随访到飞行最高年限而自然停飞，其中最长随访飞行时间达3 000 h，均飞行耐力良好。

笔者认为飞行人员带药飞行的航空医学鉴定要依据高血压病分级、有无靶器官损害及伴随的临床疾患、治疗疗效、临床多系统观察，并在飞行能力评估的基础上，结合机种、空中职务、飞行任务和飞行欲望等因素综合鉴定。对于低性能飞机飞行人员，无明显症状，无靶器官损害及伴随的临床疾患，在积极控制危险因素和改善生活方式基础上，首选ACEI、ARB和利尿剂控制血压，必要时可联合CCB协助降压，血压稳定在正常范围，经3～6个月地面观察，无药物不良反应和影响飞行能力因素发生，飞行能力评估良好，可以参加飞行。对高性能飞机的飞行员，由于缺乏载人离心机等专业设施，不能明确服药对+Gz耐力的影响，因而带药飞行与否有待进一步研究。

本研究及随访佐证了ACEI、ARB和利尿剂对直升机和预警机高血压病飞行人员飞行的安全性，同时也探索了CCB类药物在预警机和直升机飞行人员中的应用，对于保存空中力量的战斗力、最大化发挥飞行人员的效能具有重要意义。本研究缺点是机种较单一。后续将进一步展开多个机种更多飞行人员带药飞行的临床探索，为飞行人员带药飞行提供有力的循证医学证据。