第二恒磨牙正锁患者牙体及牙周组织的锥形束CT研究

施 健，黄福琦

（1锦州医科大学附属第二医院正畸科 辽宁 锦州 121000）

（2锦州医科大学口腔医学院 辽宁 锦州 121000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2020年6月于锦州医科大学附属二院进行正畸治疗的恒牙患者50例，设为正锁组；另选取同期来我院进行口腔检查的双侧后牙覆覆盖正常的志愿者50名，设为对照组。正锁组50例患者中男性20例，女性30例，平均年龄（24.0±4.8）岁；对照组50名志愿者中男15名，女35名，平均年龄（25.0±3.4）岁。两组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

利用CBCT（西诺德sl）对患者进行扫描，扫描时患者取坐位，患者的眶耳平面（Frankfort平面，当头颅处于标准解剖体位时，连接两侧外耳门上缘点与眶下缘点所形成的平面）与地面平行，颌面部中线与辅助光标重叠，扫描视野为：16 cm×20 cm，电压为100 kVp，电流25 mAs，扫描时间为20～25 s。通过CBCT自带软件iCATVision完成获取影像，以DICOM格式导出原始影像数据。

该研究以原始的CBCT影像材料，分别测量了第二磨牙的颊舌向倾斜度（牙冠转矩和牙长轴倾斜度）、牙槽骨厚度、牙槽骨倾斜度、阻抗中心间宽度，以此来反映患者的牙体及牙周组织情况。

第二磨牙颊舌向倾斜度的测量：颊舌向倾斜度的测量包括牙冠转矩和牙长轴倾斜度。选择牙齿的CBCT视图，将水平线与腭平面（ANS-PNS，后鼻棘与前鼻棘的连线）对齐，放大横截面，牙冠转矩为牙冠颊侧外形轮廓切线与水平线的内倾角，牙长轴倾斜度为牙长轴与水平线的内倾角。在牙长轴的选取方面，参考Alkhatib R等[7]在第一磨牙的测量中的方法，以颚平面为水平面，以牙冠宽度的中点以及中间和远端每个根的中点之间的连线作为齿轴的矢状方向，取冠状截面，连接颊尖舌尖的中点和解剖牙冠颈部的颊舌宽的中点作为牙长轴。

牙槽骨厚度的测量：根据Coscia G等[8]和Timock AM[9]等的测量研究，测量第二磨牙釉牙骨质界（CEJ）根方3、5、7 mm水平的颊侧牙槽骨厚度。选择牙齿的横截面视图，将水平线与釉牙骨质界（CEJ）对齐，测量其根方3、5、7 mm的颊侧牙槽骨厚度，上下颌分别测量。

牙槽骨倾斜度的测量：参考汪沛等[10]的研究，将水平面定为法兰克福平面，在颊侧牙槽骨顶部以及牙槽基骨底部最宽处作两条与水平面平行的线，取两条线中点连接并延长，以此作为牙槽骨颊舌侧倾斜长轴线，将其与垂直线的角度定义为牙槽骨倾斜度。

在第一次测量两周后，进行第二次测量，计算组内相关系数（intraclass correlation coefficients，ICC），评估一致性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计量资料表示为（± s），行t检验；计数资料以率（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05则差异有统计学意义。在统计分析前利用卡方检验进行拟合优度检验，不符合正态分布的应用Mann-Whitney U检验，对符合正态分布的进行独立样本t检验（对照组、单侧组与双侧组之间两两进行）。

2 结果

2.1 转矩与牙长轴交角的测量结果

根据沈琳慧等[11]的研究，采用牙冠转矩和牙长轴交角来表示第二磨牙的颊舌向倾斜度。第二磨牙转矩交角度数=360°-（上第二磨牙转矩角度+下第二磨牙转矩角度）。单侧组、双侧组的第二磨牙转矩交角小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

第二磨牙牙长轴交角度数=360°-（上第二磨牙牙长轴倾斜度+下第二磨牙牙长轴倾斜度）。单侧组、双侧组的第二磨牙牙长轴交角小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同位置牙槽骨厚度的测量结果

对照组测量双侧第二磨牙处厚度，取其平均值；单侧组只测量患侧；双侧组测量双侧。ICC＞0.90，故第二磨牙不同位置牙槽骨厚度测量具有很好的可重复性。

在上颌3 mm水平处，对照组、单侧组、双侧组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；在上颌5 mm、下颌3 mm和下颌7 mm处，对照组厚度显著大于单侧组及双侧组（P＜0.05）；在上颌7 mm处，对照组、单侧组厚度显著大于双侧组（P＜0.05）；在下颌5 mm处，对照组厚度均大于单侧组、双侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对照组、单侧及双侧组各项指标分析结果（ ± s）

表1 对照组、单侧及双侧组各项指标分析结果（ ± s）

注：*P＜0.05。

测量项目 对照组（n=100) 单侧组（n=38） 双侧组（n=24） t对照组与单侧组比较 t对照组与双侧组比较 t单侧组与双侧组比较牙冠转矩/(°) 180.48±1.58 177.83±2.86 177.65±3.04 6.604* 4.448* 0.865牙长轴倾斜度/(°) 180.56±2.26 179.24±3.06 179.38±3.46 2.238* 2.326* -0.563上颌牙槽骨厚度3 mm 0.52±0.07 0.54±0.06 0.50±0.05 -0.237 1.448 1.167 5 mm 1.10±0.07 0.99±0.31 0.97±0.16 2.578* 3.304* 2.011*7 mm 1.60±0.14 1.59±0.08 1.56±0.12 0.167 6.423* 2.873*下颌牙槽骨厚度3 mm 1.08±0.06 1.00±1.67 0.92±0.08 5.423* 4.879* 4.432*5 mm 1.76±0.05 1.68±0.06 1.66±0.04 8.902* 7.375* 0.987 7 mm 3.56±0.04 3.47±0.09 3.37±0.10 4.826* 5.628* 2.374*上颌牙槽骨倾斜度/(°) 4.6±3.6 10.0±4.8 10.1±4.6 -4.579* -4.683* -1.291下颌牙槽骨倾斜度/(°) 3.0±4.7 8.7±3.5 8.8±2,9 -7.482* -8.759* -0.783上颌阻抗中心间宽度/mm 57.50±2.78 55.45±3.80 53.65±2.87 6.883* 8.762* 2.673*下颌阻抗中心间宽度/mm 57.52±2,46 59.23±3.89 59.67±2.06 -3.769* -4.053* -1.296

2.3 牙槽骨倾斜度的测量结果

对照组测量双侧牙槽骨倾斜度并取平均值，单侧组只测量患侧，双侧组测量双侧并取平均值。ICC＞0.90，故第二磨牙牙槽骨倾斜度的测量具有很好的可重复性。

对照组的上下颌牙槽骨厚度均小于单侧组与双侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.4 阻抗中心宽度的测量结果

ICC＞0.90，故阻抗中心间宽度的测量具有很好的可重复性。

对照组上颌第二磨牙的阻抗中心间宽度显著大于单侧组及双侧组（P＜0.05）；对照组下颌第二磨牙的阻抗中心间宽度显著小于单侧组及双侧组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

在后牙颊舌向倾斜度部分，本研究延续了沈琳慧[11]等的研究，选取了第二磨牙冠转矩以及牙长轴倾斜度两个测量指标，同时计算了其交角，避免了因为测量平面选取的不同导致测量单颗牙有误差。在参考平面的选取方面，相较于沈琳慧[11]等选取的唇舌侧釉牙骨质界（CEJ）以及张丽媛等[12]在测量呼和浩特高校人群正常牙冠转矩的研究中选取的Andrews平面，本研究则选取了腭平面作为水平面。腭平面（ANS-PNS）为后鼻棘与前鼻棘的连线，在第二磨牙颊舌向倾斜度指标的测量时，更为清晰，降低了测量的难度，增加了测量的准确性。在本研究中，对照组的第二磨牙交角在178°～183°，这与沈琳慧等[11]的研究基本一致。测量结果显示对照组的转矩交角以及牙长轴交角均大于正锁组，对三组数据两两进行独立t检验，只有对照组与其他两组之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。该研究结果表明，第二磨牙正锁会导致其转矩交角以及牙长轴交角减小，使下颌的侧方运动受到影响，可能会导致咀嚼运动方式及咬合肌力改变，对于锁时间较长的患者，临床上应考虑颞下颌关节的病变。而单侧组与双侧组之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。对于该结果的可能性主要有三个方面：一是第二磨牙在个体的生长发育中为恒牙列（无第三磨牙时）最后一颗萌出的牙且位于最后，双侧对称同时萌出，其在生长发育的过程中受到其他牙齿排列的影响较小，故正锁形成的机制可能具有独特性；二是测量结果可能会受地区、性别、种族及民族差异所影响[12]；三是测量样本有限，在本次试验中，为尽可能排除其他因素的影响，选取的样本大多无第三磨牙，两侧第二磨牙的受力相对均匀，而第三磨牙的萌出位置和萌出方式都会对第二磨牙造成影响，故结果会受样本质量的局限。

在不同层面第二磨牙牙槽骨厚度的测量中，本研究仿照沈琳慧等[11]的研究，补充测量了第二磨牙CEJ根方3、5、7 mm的牙槽骨厚度。在测量过程中发现，上颌第二磨牙CEJ根方3 mm处的牙槽骨厚度极小，部分不可见，无法作为参考指标。本研究测量结果显示，上颌不同层面的牙槽骨测量的整体趋势为对照组大于单侧组大于双侧组。造成下颌牙槽骨显著性差异可能的原因是第二磨牙正锁患者的下颌舌向倾斜较为严重，舌向错位导致了牙槽骨厚度显著缩小，猜测双侧锁患者的牙周风险要高于单侧锁高于正常人。近年来，微螺钉种植体支抗已经成为治疗后牙锁的一种方法，王谋等[13]测量了后牙颊侧各根尖区在距牙槽嵴顶3、5、7 mm处的骨皮质厚度，本研究补充了第二磨牙CEJ根方不同层面的骨皮质厚度，为微植体支抗在临床应用中的脱落率、提高稳定性提供理论依据。

在上颌牙槽骨倾斜度测量的研究中，对照组的测量结果与王沛等[10]及聂恒金等[14]的研究结果均具有差异，可能的原因是测量方法的差异或者是牙槽骨倾斜度具有地域差异性。牙槽骨的倾斜度一般指的是相对于颌骨的颊舌向生理倾斜度，牙齿的倾斜可能会对牙槽骨进行一定的改建。在本研究中，不论上颌骨还是下颌骨，正锁组的倾斜度都要超出对照组，认为个体生长发育过程中，第二磨牙的生长畸形会导致牙槽弓部分牙槽骨的倾斜，医师在正锁的临床治疗中应注意种植体植入时牙槽骨的倾斜度，本研究的数据为临床种植体的植入提供一定的数据参考。数据显示，牙槽骨倾斜度与牙冠转矩及牙长轴倾斜度存在正相关，猜测牙槽骨的倾斜度与牙冠的颊舌向倾斜度可能存在某种函数关系。

由于单根牙的阻抗中心位于牙长轴上，所以在以往关于阻抗中心的研究中基于前牙的研究相对较多，对于后牙阻抗中心的定义及研究相对较少。阻抗中心的位置取决于周围约束其运动的组织，本研究定义了第二磨牙的阻抗中心为面的重心与根点连线根向2 mm处。数据显示，对照组上颌第二磨牙的阻抗中心间宽度小于单侧组及双侧组，认为上颌牙体的颊侧倾斜可能是导致阻抗中心的改变的因素之一，在对正锁的患者进行正畸治疗时，应考虑阻抗中心的变化。同时，按照上颌阻抗中心变化的规律，应该发现下颌对照组大于单侧组及双侧组，但是单侧组与双侧组之间没有显著性差异，猜测可能是因为正锁的患者下颌第二磨牙舌侧倾斜不明显。

本研究基于牙及牙槽骨水平，由于样本数量受限，并未基于性别、年龄、种族、民族及骨型进行区分，个体间的一致性需要提高。对于本研究中所选取的腭平面，虽然在上颌测量中极为方便，在下颌测量中则略显不足，在后续的研究有望提出更好的参考平面，使数据的获得更为精确。由于第三磨牙的萌出可能影响第二磨牙的位置，本研究未考虑第三磨牙的影响因素，导致结果可能出现误差。