探讨高频超声在下肢肌疝中的诊断价值

李 月，郭道宁（通讯作者），漆家高

（绵阳市中心医院超声科 四川 绵阳 621000）

随着超声仪器及诊断技术的不断发展，应用肌骨超声对肌腱、韧带等的显示越来越清晰，为临床提供了X线不能显示的重要信息[1]。下肢肌疝在肢体肌疝中较上肢多见，其中以小腿肌疝最为常见，患者在剧烈运动时，小腿肌肉肌筋膜层压力增大，致使发育不良的筋膜层向外隆起或断裂，局部肌肉向外突出形成肿块。现代统计发现，经常运动的人群，如士兵、运动员、登山爱好者、滑雪爱好者等是发生这类疾病的高危人群。由于慢性疼痛、虚弱或对附近结构的影响（例如神经），肌疝会限制人们的生活方式[2]。以往，临床多靠触诊来诊断，难以与软组织肿瘤相鉴别，且光靠触诊难以准确判断疝口大小及疝内容物情况，诊断多有盲目性。本文通过分析我院2014年5月—2021年4月经手术证实的下肢肌疝患者的高频超声声像图特点，探讨高频超声在下肢肌疝中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年5月—2021年4月经手术证实的45例下肢肌疝患者的资料，其中男性22例，女性23例，年龄17～75岁，平均50.48岁。患者均因肢体发现肿块就诊，无明显疼痛，自觉患处有肿物，其中有外伤史6例，手术史3例，无明显诱因者36例。

1.2 方法

使用迈瑞Resona7超声诊断仪，L14-5WU线阵探头，充分暴露患者肿块部位，进行多切面扫查，观察肿块的位置、大小、疝囊颈、疝内容物、局部筋膜，多数患者需要摆出特定体位，使包块明显鼓出时才能显示，结合体位改变及关节屈伸动作，动态观察肿块有无大小及形态的改变以及局部筋膜层完整性，记录肿块大小及肿块发生部位以及筋膜层完整与不完整肿块的数量，必要时进行双侧对比扫查。

2 结果

2.1 肌疝的声像图特点

筋膜层中断型：本组13例患者筋膜层中断型肌疝表现为异常回声肿块穿过肌筋膜中断处向外突起，肿块形态多不规则，与周围组织分级清晰，其内部肌纤维结构不清。随着体位的改变，增加和减小小腿肌肉压力时，肿块形态和大小可发生变化，当压力增大时，经中断的筋膜处疝出的肌肉组织增多，肿块体积增大，当压力减小时，疝出的肌肉组织部分或全部回落，肿块体积缩小甚至消失，彩色多普勒血流显像（CDFI）通常显示肿块内没有明显血流信号。见图1、图2。

图1 筋膜层连续性中断

图2 筋膜层连续性中断

筋膜层隆起型：本组32例患者主要表现为筋膜层完整，当小腿压力增大时，局部肌肉组织向外挤压肌筋膜并向外隆起，值得注意的是，该处筋膜层仅向外隆起，并无中断，当小腿压力减小时，肌肉组织回落，筋膜层恢复平整。见图3、图4。

图3 筋膜层向外隆起

图4 筋膜层向外隆起（双侧对比）

2.2 发生部位及数量

本组45例患者肌疝的发生部位及数量见表1。从表中可以看出，肌疝好发于胫骨前肌，占本组患者的51%，其次是腓骨长肌，占本组患者的18%，双侧发病者也主要见于胫骨前肌和腓骨长肌，且数量明显少于单侧发病者。各组左右侧发病无明显差异。

表1 45例患者肌疝发生的部位及数量

3 讨论

肢体肌疝并不少见，通常患者因体表包块就诊。其形成原理为肌肉组织通过筋膜层薄弱或中断处向外隆起形成包块。大部分肌疝是无症状的，部分患者可有轻微疼痛，目前还不清楚为什么部分肌疝会引起疼痛，这可能与短暂的肌肉受压发生绞窄导致局灶性坏死以及肌肉疝出处表浅神经卡压等原因有关。本组研究中，小腿肌疝共45例，其中胫骨前肌疝23例（51%），与文献报道基本一致[3]，男女发病无明显差异，双侧同时发病者以胫骨前肌最多见（11%），其次为腓骨长肌（4%）。笔者认为，肌疝好发于胫骨前肌与其所处的特殊位置有关，胫骨前肌位于胫骨前外侧面，后面为腓骨，其间为骨间膜，当足背屈并内翻时，肌肉压力增大，由于空间有限，收缩的肌肉只能向前外侧膨出，从而形成肌疝。另外，在运动中通常容易损伤胫骨前肌及其表面的筋膜也是肌疝发生的重要原因。然而，部分肌疝诊断有一定难度，由于疝出体积较小，且筋膜连续性完好，此时需要特别注意检查时探头的压力以及患者的体位等因素，筋膜层局部微小的变化容易被忽视而漏诊[4-5]。

肌疝的诊断需与其他几种疾病相鉴别：①最常见的为脂肪瘤，超声通常表现为皮下脂肪层内或肌层内稍高回声团块，边界清晰，肌筋膜连续性完整；②肌肉内血管瘤，表现为低或混合回声肿块，边界多不清晰，内呈管网状结构，CDFI示肿块内血流信号丰富；③纤维瘤，超声下表现为圆形或椭圆形低回声肿块，边界清楚，回声均匀，CDFI显示肿块内未见明显血流信号[6]。上述几种包块均无可复性。

有外国学者指出[7]，在肢体肌疝的诊断中，动态超声（检出率83%）比磁共振成像（检出率17%）更能准确地识别肌疝。MRI对肌肉软组织显影效果好，分辨率高，能够清楚显示肢体肌疝的位置、大小以及局部筋膜层的断裂情况[8]，对于软组织肿瘤及软组织损伤的鉴别诊断较有优势，甚至可作为某些疾病临床诊断的金标准，但由于价格昂贵且不能动态实时观测，因此可能漏诊一些小的肌疝[9]。高频超声检查操作简便易行，且具有无射线损害、无创、准确方便、价格低廉且可重复性好等优点，对于肢体肌疝的诊断有较好的特异性。临床触诊很多时候难以确认疝口大小及疝口具体位置，应用高频超声可以清晰显示皮下各层次结构以及筋膜层的连续情况，能够动态观察肌肉收缩和放松状态下疝内容物的疝出和复位情况，为临床提供可靠的诊断依据，可作为肢体肌疝的首选影像学方法[10]。