核二级救治护理救援能力评估指标体系的构建

包丽媛，伏丽晶，任少楠，罗莹，徐飞，郭慧慧

(联勤保障部队第967医院 重症医学科，辽宁 大连 116021)

我军核应急医学救援目前实行“三级处置、四级救治”体系，其中核武器爆炸杀伤区内的伤员经过抢救后，可送到早期救治机构进一步治疗，称为二级救治[1]。核二级救治机构是一级救援力量的延伸和支撑，承担着对一级救援力量的专业技术帮带[2]，而护理救援人员是伤员检测分类、去污洗消、医疗救治及心理护理等救援环节的重要组成部分[3]，其救援水平高低直接影响总体核应急救援水平高低[4]。核应急救援状态下护理工作具有环境恶劣、工作量大、伤情复杂、救治风险高、心理负荷重等特点[5]，因此护士应急救援能力已经引起广泛关注和高度重视。有关核二级救治护理人员救援能力评估，经科技查新未见国内外相关文献报道。本研究旨在通过德尔菲法、层次分析等方法，建立一套科学、适用的核二级救治护理救援能力评估指标体系,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 由6人组成，包括高级职称1人、中级职称5人，均为医院核应急医学救援队或二级救治机构护理人员。研究小组主要任务是：(1)收集资料，初步拟定指标池；(2)专家预咨询，编制专家咨询问卷；(3)建立专家库，进行专家函询；(4)咨询结果的分析。

1.2 拟定专家咨询问卷

1.2.1 确立指标体系 研究小组在演训中应用的核二级救治护理救援流程的基础上，结合“军队核与辐射伤员院内救治技术规范”及相关规定，按照层次分析法建立层次结构模型，将指标体系逐级划分为3个层次(目标层Ⅰ、指标层Ⅱ、指标层Ⅲ)，初步编制核二级救治机构护理救援能力评估指标体系框架。在调查前进行专家预咨询，经过调整修改形成第一轮专家咨询问卷,包括6项一级指标，17项二级指标，79项三级指标。

1.2.2 制订函询问卷 (1)一般资料，包括邀请函、专家基本信息、填表说明。(2)各指标重要程度调查，采用Likert 5级赋分法，分为很重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要，依次赋值为5、4、3、2、1，并且在每一级指标后设置“需增加的项目”“删除”“修改”栏目，以便专家对各指标、未提及内容提出意见和建议。(3)各级指标熟悉程度及判断依据调查，熟悉程度分为 5 个等级，很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉,依次赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；判断依据包括4个维度：理论知识、工作经验、参考资料、直觉判断，每个维度专家判断影响程度又分为：大、中、小三个层次，分别赋值。

1.3 确定咨询专家 专家入选标准：在本研究领域具有较高的学术水平；中级及以上职称、本科及以上学历、工作时间10年以上；有参加核应急医学救援相关机构、演习及培训经历；最终选择了40名军队专家进行问卷函询。

1.4 进行专家咨询 本研究共进行了 2 轮专家咨询，均采用邮寄形式。在收取每轮函询表后，对同时满足重要性赋值均数>4.0、变异系数<0.25 的标准进行指标筛选，结合专家意见，经研究小组集体讨论，进行条目合并、修改及调整，对两轮咨询表进行修正后，最终确定指标体系。实施第 2 轮专家函询时，将第1轮函询结果反馈给专家参考。

1.5 统计学方法 运用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。专家的基本情况使用频数、构成比等描述性统计方式；专家积极系数用问卷有效回收率表示；专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数表示；专家意见协调程度用变异系数和协调系数表示。同时，运用层次分析法和百分权重法计算各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家基本情况 见表1。

表1 咨询专家的基本情况(N=40)

2.2 专家的积极程度 两轮专家咨询发放问卷40份，回收有效问卷40份，有效回收率为 100%，显示专家对参与此项研究工作积极性很高。

2.3 专家的权威程度 专家权威程度系数(Cr)为判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的算术平均值。一般认为，Cr≥ 0.7为可接受，Cr≥ 0.8为专家对内容的选择有较大把握度[7]。本研究中熟悉程度系数(Cs)为 0.897；判断依据系数(Ca)为 0.937；专家权威程度系数(Cr)为 0.917，说明专家对本研究具有较高的权威性。

2.4 协调系数 协调系数(W)是反映专家对问卷全部指标意见的协调程度，理论上认为W在0.5 以上就可以结束咨询[6]。第2轮专家咨询后，各级指标协调系数均大于0.5，指标总体协调系数为0.836，卡方检验后P<0.001，具有显著差异，说明专家意见协调程度好，调查结果可靠。专家意见协调系数及其显著性检验结果见表2。

表2 第2轮专家咨询的协调系数及其显著性检验结果

2.5 变异系数 变异系数反映所有专家对每一条目的协调程度，变异系数越小，表示专家协调程度越高，专家意见越统一。本研究中一级和二级指标、三级指标的变异系数分别为0～0.104，0.032～0.151，0.045～0.138，均小于0.25,表示专家咨询的意见集中，协调性较好。见表3。

2.6 指标修订情况 第1轮专家咨询结果，共增加二级指标1项、三级指标4项，修改二级指标2项、三级指标4项，各指标的重要性赋值均数≥4.58、平均值4.86，各指标的变异系数均<0.25。专家对拟定的6项一级指标无意见,但有专家建议增加“救治流程标准”，经研究小组讨论一级指标救护能力中应包含“救治流程标准”的掌握，因此将专家意见增加至二级指标“核损伤伤员专科救护能力”下的三级指标“核损伤伤员救治流程及标准”；二级指标中，专家建议增加“伤员前接”，同时增加三个三级指标“伤员交接、通讯畅通及时汇报、伤员运送途中观察与护理”，经研究小组讨论接受专家意见。第二轮专家咨询结果，只对个别指标的描述提出了修改意见，共修改三级指标3项，各指标的重要性赋值均数≥4.60、平均值4.83，无删除、增加指标，各项指标变异系数均<0.25。

2.7 专家咨询结果 经过两轮专家咨询，最终形成核二级救治机构护理救援能力评估标准指标体系，包括一级指标6项，二级指标18项，三级指标83项，见表3。

表3 核二级救治机构护理救援能力评估标准指标体系专家咨询结果

3 讨论

3.1 研究结果的可靠性 本研究的核心技术是德尔菲专家咨询法，专家的选择直接影响着研究结果的可信程度，参与研究的40位专家具有以下特点：(1)区域代表性，专家来自5个不同地区8个城市的10家军队单位，可以较好地反映不同区域的专家意见，因而研究结果在我军具有可推广性；(2)专业代表性，专家的专业涵盖了临床护理、护理管理、医疗管理、临床医学、卫勤训练、医院管理等领域，从不同的专业角度为本研究提供了合理建议，其中护理专家占60%，从而保证所构建的指标体系符合评价护理救援能力的总趋势；(3)40位专家均有核应急医学救援相关机构任职或培训经历，60%的专家为核二级救治机构人员，65%的专家曾参加核应急救援相关演习任务，因此专家对指标体系能够提出较为全面意见。此外，研究结果显示，两轮问卷的有效回收率均为100%，提示专家积极性高；专家咨询的权威系数为0.917，表示专家咨询的权威程度好；两轮咨询后指标总体协调系数为0.836，卡方检验P值小于0.001，各级评价指标变异系数均<0.25，以上均说明专家意见的协调程度好；从专家的代表性、积极性、权威性及对指标的一致认可程度确证该指标体系的研究结果可靠。

3.2 构建指标体系的依据 课题组前期依据“军队核应急医学救援流程与操作规范”、“军队核与辐射伤员院内救治技术规范”等，结合核二级救治机构护理工作实际，在演训中逐步细化及完善了核二级救治护理工作流程、职责、技术标准等，形成了有针对性的护理培训教材，在此研究的基础上构建了核二级救治机构护理救援能力评估指标体系。各级指标的设定根据核二级救治机构职能定位，结合各组室护理工作流程、护士具体的职责与任务，构建的指标体系涵盖防护、检测、分类后送、去污洗消、救护、保障能力等6个一级指标、18个二级指标和83个三级指标，涵盖了核二级救治过程中各个救援环节所需求的理论知识及技能指标。两轮专家咨询结果显示,所有6个一级指标重要性赋值均数≥4.70,且指标权重较均衡，两轮数据结果稳定性好、专家认同程度高，说明契合核二级救治机构护理救援工作主要任务;二、三级各项指标内涵权重差异不明显，比较符合核二级救治护理救援能力培训的特点。但由于核损伤平时很少发生，迄今可供学习借鉴的国内外核应急救援的实战案例不多，因此所研究的内容有一定的局限性，其科学性还需在实践中不断检验。