“理筋正骨八步”手法治疗神经根型颈椎病临床观察

贺亚超，程海涛

河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450008

颈椎病（cervical spondylopathy，CS）是临床常见病、多发病，是由于各种原因造成颈椎椎间盘退变、椎体骨质增生压迫附近血管、神经、脊髓等组织，而表现出相对应的血管、神经、脊髓、食管受压的不同临床表现。根据其压迫组织、病变表现等分为以下类型：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病、椎动脉型颈椎病、气管食管型颈椎病、合并两种及以上的混合型颈椎病。其中，神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是发病率最高的类型，其占颈椎病所有类型的60%～70%［1］，主要发病人群为中老年，临床表现主要有：颈肩部疼痛，颈肩部活动受限，上肢的放射痛、麻木及感觉异常等。随着生活节奏的加快和科技的迅猛发展，人们屈颈看手机、电脑的时间越来越多，该疾病有年轻化的发病趋势，国内学者报道，青少年颈椎病发病率为19.22%，中小学生颈椎异常发病率为29.1%［2］。该疾病的治疗主要分为两大类：保守和手术。手术治疗创伤大、风险高、并发症多，而且是不可逆性治疗方案，因此，保守治疗主要有口服药物、手法推拿、针刺温灸、牵引等，其中，推拿具有疗效好、操作易、适应证宽、无不良反应等优点。笔者运用“理筋正骨八步”手法治疗CSR，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月至2019年9月本院治疗的CSR患者80例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例。试验组中，男24例，女16例；年龄（46.87±8.15）岁；病程（2.45±1.66）年。对照组中，男25例，女15例；年龄（47.06±9.52）岁；病程（2.81±1.72）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《实用外科学》［3］和第二届颈椎病专题座谈会纪要［4］制定：CSR满足颈椎病诊断（颈椎间盘退变、骨质增生，相应神经、血管、脊髓受压等）的前提下，包括以下3项的一个或多个：①主要表现：上肢肢体放射性疼痛、麻木的表现与相应颈神经正常支配区域相吻合，即疼痛、麻木区域与神经根支配相一致；②特殊试验：椎间孔挤压试验阳性，叩顶试验阳性、臂丛神经牵拉试验阳性，具有一个或多个；③辅助检查：X线检查示：颈椎间隙狭窄、椎间孔变小，骨赘增生，骨刺明显，可有韧带钙化；CT或MRI：颈椎神经根受压，椎管狭窄，相应椎间盘不同程度突出。

1.2.2 中医诊断标准有慢性劳损、外伤病史；临床表现：颈肩部疼痛，活动受限，上肢一侧或双侧放射痛、麻木、感觉减退，伴或不伴肌力减弱，肌肉萎缩和腱反射减弱；臂丛牵拉试验（+），叩顶试验（+），椎间孔挤压试验（+）；辅助检查：X线、CT提示：颈椎曲度异常，椎间隙变窄，椎间孔变小，骨质增生等［5］。

1.3 病例纳入标准年龄18～60周岁；符合上述神经根型颈椎病中西医诊断标准；经知情同意积极参加试验；未同时参加其他观察研究。

1.4 病例排除标准不符合以上神经根型颈椎病诊断标准；合并其他颈椎病类型，复合型颈椎病患者；依从性差，不能按照研究方案配合治疗者；有严重精神障碍等疾病；合并其他严重疾病，不适宜参加研究者。

1.5 治疗方法试验组给予“理筋正骨八步”手法治疗，以理筋伤，正骨错，通经络，除痹痛为治疗原则，主要包括理筋手法、正骨手法和放松手法组成。

正骨手法主要有端提法、旋转法和扳法。①首先用端提手法继续放松颈椎，患者坐位，颈椎前屈约5°，使颈项部放松，医者左手掌托患者下颌部，右手拇、食指在风池穴固定，双手同时用力向上拔伸，保持牵引3 s后放松，重复操作5次；②旋转手法：患者端坐位，在上述端提颈椎的同时，使头部在前屈、后伸、左转、右转45°旋转，保持动作轻柔稳定，不用蛮力，每个方向操作3次；③在上述旋转的同时，拇指用力，快速扳动，可听到“咯咯”弹响声，随即松手。

放松手法主要为抖法和揉捏法。①首先嘱患者放松上肢肌肉，术者双手握住患者上肢手腕，作快频率、小幅度的上下快速抖动，持续1 min，重复5次；②揉捏法，用拇指及食指揉捏、牵拉对耳轮，对耳廓上敏感部位加重按压手法，以自觉酸胀为度，操作3 min。每天治疗1次，连续治疗6次为1个疗程，间隔一天，进行下1个疗程，共治疗2个疗程。

对照组给予常规推拿手法治疗［6］。操作如下：①患者俯卧位，以法、按揉法、放松颈肩部。②以法、拿法放松肩胛区。③点按风府穴、风池穴、颈根穴、肩井穴等，以酸胀为度。④用摩法按摩颈部、肩部，以透热为度。⑤伴有关节紊乱者，采用旋转提颈扳法，每天治疗1次，连续治疗6次为1个疗程，间隔一天，进行下一个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标 麦基尔疼痛量表-简表［7］（SFMcGill pain questionnari，SF-MPQ）：该量表主要包括现有疼痛强度（present pain intensity，PPI）、视觉模拟评分（visual analogues scale，VAS）和疼痛指数（pain rating index，PRI），能全面反映患者的疼痛情况。

肌电图F波检测：治疗前后用常规电生理检测方法，记录患者上肢正中神经、尺神经F波传导速度。

颈椎功能障碍指数问卷（neck disability index，NDI）：该问卷包括10个日常问题，对生活中受影响的因素进行分类，依次有0～5分的六个选项，计算公式＝［每个问题得分总和／（受试对象完成的问题数×5）］×100%，患者得分越高，表明颈椎功能受限越重。

参照田中靖久［8］颈部神经根症治疗成绩判定基准和相关文献［9］制定症状体征积分，包括上肢麻木评分、颈椎活动度评分和上肢肌力评分三部分。记录两组患者治疗过程中出现的不良反应。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中颈椎病疗效判定标准制定，以SF-MPQ、NDI积分之和作为基础，采用尼莫地平法评价疗效。治愈：颈肩部疼痛消失，颈椎活动正常，无受限，改善率≥80%；显效：颈肩部时有疼痛，颈椎活动轻度受限，60%≤改善率＜80%；有效：颈肩部轻微疼痛，颈椎活动受限，30%≤改善率＜60%；无效：症状及体征没有变化，改善率＜30%。

改善率＝（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%

有效率＝（治愈+显效+有效）／n×100%

1.8 统计学方法所有数据采用SPSS 22.0统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验，不符合正态分布采用非参数检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CSR患者SF-MPQ各因子比较见表1。

表1 两组CSR患者SF-MPQ各因子比较 （±s，分）

表1 两组CSR患者SF-MPQ各因子比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别PPI治疗前 治疗后VAS治疗前 治疗后PRI治疗前 治疗后对照组 2.55±0.95 2.02±0.78＃ 3.95±1.04 2.65±1.07＃ 12.97±2.66 9.65±1.55＃试验组 2.83±1.08 1.01±0.88＃* 3.83±1.13 1.24±0.71＃* 13.25±2.53 7.18±1.78＃*

2.2 两组CSR患者治疗前后肌电图F波传导速度比较具体结果见表2。

表2 两组CSR患者治疗前后肌电图F波传导速度比较 （±s，m·s-1）

表2 两组CSR患者治疗前后肌电图F波传导速度比较 （±s，m·s-1）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别正中神经治疗前 治疗后尺神经治疗前 治疗后对照组42.27±8.47 49.98±8.87＃44.89±8.81 49.81±6.89＃试验组41.54±7.76 58.33±6.76＃*45.67±7.64 57.49±8.71＃*

2.3 两组CSR患者治疗前后NDI评分比较具体结果见表3。

表3 两组CSR患者治疗前后NDI评分比较 （±s，分）

表3 两组CSR患者治疗前后NDI评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 36.72±6.43 18.66±5.03＃试验组 40 35.58±5.67 10.55±4.35＃*

2.4 两组CSR患者治疗前后上肢麻木评分、颈椎活动度评分和上肢肌力评分比较具体结果见表4。

表4 两组CSR患者治疗前后上肢麻木评分、颈椎活动度评分和上肢肌力评分比较 （±s，分）

表4 两组CSR患者治疗前后上肢麻木评分、颈椎活动度评分和上肢肌力评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别上肢麻木评分治疗前 治疗后颈椎活动度评分治疗前 治疗后上肢肌力评分治疗前 治疗后对照组 122.48±52.38 178.07±34.51＃ 14.37±9.01 20.23±8.05＃ 11.65±5.71 14.21±6.06＃试验组 125.32±50.76 206.05±36.22＃* 13.12±8.23 25.33±7.78＃* 11.22±5.46 18.65±5.23＃*

2.5 两组CSR患者临床疗效比较具体结果见表5。

表5 两组CSR患者临床疗效比较 例

2.6 两组CSR患者不良反应发生情况比较两组患者治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

该病属于中医学“痹病”“肩臂痛”等范畴，其病机主要分为内因和外因，内因为人体正气不足（包括过度劳损、气血失和，脏腑失调，肝肾亏虚等），筋脉失养，不荣则痛；外因为感受邪气（风、寒、湿邪为主），客于肌肤、腠理、筋脉、骨节，筋脉阻塞，功能失常，不通则痛。推拿具有简、效、便的特点，对于此类疾病效果显著。西医认为，该病主要为退变性疾病，对此有不同的理论支撑，主要分为以下几类：①机械压迫学说［10］：包括突出的椎间盘本身对神经根造成的压迫，即静力性压迫，动力性压迫主要指颈椎的超负荷负重，导致脊髓变性，二者同时存在，互相作用、相互影响，存在疾病发展的过程中；②自身免疫学说［11］：该学说认为，免疫球蛋白作为重要的炎性介质，在椎间盘蜕变、破损的时候进入原先封闭的椎间盘内部，引发一系列抗原抗体反应，对椎间盘及其周围组织造成伤害刺激，出现相应临床症状；③颈椎不稳［12］，多种原因造成颈椎关节囊、周围韧带损伤、松弛，失去对颈椎椎体的把持、稳定作用，颈椎挤压、碰撞周围组织出现不适。由此可见，CSR病因病机复杂，没有形成统一认识，临床治疗主要分为保守和手术两大类：保守治疗主要有口服药物，牵引、运动疗法等，都是在不同的理论指导下的对症治疗方案，个体之间效果差异很大；手术治疗包括髓核摘除、减压固定、人工椎间盘植入等，手术治疗创伤大、风险高、并发症多，且是不可逆性治疗方案，因此，如何选择一种适应证广，并发症少，操作简便等治疗方案是临床研究的重点。

“理筋正骨八步”手法是笔者在长期的临床工作中总结的经验，该理论结合中医学论治“痹病”的思想和“气血通调，筋骨并重”的理论［13］，形成“气血通调，筋骨并重，邪瘀并祛，标本兼顾”的治疗思想，结合现代生物力学的原理，总结出“舒经理筋在先，正骨复位在后，筋复骨正并行”的基本方法，配合法、揉法、拿法、端提法、旋转法、扳法、抖法和揉捏法等手法。该手法以理筋伤，正骨错，通经络，除痹痛为治疗原则，主要包括理筋手法、正骨手法和放松手法。其中，理筋手法主要为放松颈部肌肉，包括法、揉法和拿法。放松颈肩部肌肉，结合颈肩部穴位点按，达到舒筋通络、活血化瘀、解痉止痛、滑利关节的目的，恢复颈椎动力平衡［14］；正骨手法主要有端提法、旋转法和扳法，达到扩大间隙、恢复功能、复位的目的，恢复颈椎的静力平衡系统［15］；放松手法主要为抖法和揉捏法。通过抖法滑利关节，揉捏法刺激耳部穴位，既是远端取穴的体现，也是身心同治的反映，最终达到“气血通调，筋骨并重，邪瘀并祛，身心同治”的效果。

神经根型颈椎病临床表现以疼痛、放射痛、活动受限、功能障碍等为主，故观察和评价多集中于疼痛、症状体征的改善、功能障碍的评价及神经功能的改变等［16］，因此，选用麦基尔疼痛量表-简表评价患者疼痛情况，且该量表是世界公认的评价和描述疼痛的量表，其关于内容分的评价较其他单纯疼痛评价全面、客观、科学，其简表主要包括现有PPI、VAS和PRI。由于CSR多伴有神经压迫症状，因此，对其神经传导情况的评价也是反映治疗效果的重要方面，选取患肢正中神经、尺神经F波传导速度作为评价指标；颈椎功能障碍指数问卷，是被世界认可的评价颈椎功能障碍的问卷［17］，该问卷包括10个日常问题，患者得分越高，表明颈椎功能受限越重；患者症状积分评价参照田中靖久标准结合相关文献制定，删除前面对疼痛指标的重复评价，主要集中于上肢麻木、活动度及肌力等方面，是对该疾病指标的全面、客观、科学的量化。

综上所述，“理筋正骨八步”手法安全可靠，对神经根型颈椎病的治疗能发挥“气血通调，筋骨并重，邪瘀并祛，身心同治”的效果，是科学、严谨、全面的治疗方案，能显著减低PPI、VAS和PRI评分，提高正中神经、尺神经肌电图F波传导速度、降低NDI的评分、改善CSR患者症状体征积分，且操作方便、无痛苦、无不良反应，值得临床进一步深入研究。