百合固金汤合生脉散辨治呼吸机相关性肺炎肺肾阴虚证疗效观察*

韦忠丽

泰安市中医医院，山东 泰安 271000

呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是临床机械通气后的严重并发症，其感染后病情进展迅速，是影响致死率和致残率的重要因素。临床采取有效的方式防治VAP、控制肺部感染对于改善预后、降低病死率至关重要。目前，西医普遍认为，VAP的主要致病微生物为细菌［1］，因此，主要以抗生素对症治疗为主［2］，但疗效不理想。近年来，中西医结合治疗VAP表现出明显的优势，结合临床多见VAP患者肺肾阴虚的病机特点，笔者采用百合固金汤合生脉散化裁联合亚胺培南西司他丁钠治疗VAP 60例，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2019年1月至2021年1月收治的呼吸机相关性肺炎患者为研究对象，共120例，随机分为对照组和观察组各60例。对照组女33例，男27例；年龄35～70（54.17±2.85）岁；呼吸机使用时间2～12（9.23±0.45）d。观察组女34例，男26例；年龄35～70（54.32±2.78）岁；呼吸机使用时间2～12（10.04±0.27）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［3］中有关VAP的诊断标准：①外周血白细胞（white blood cell，WBC）计数＜4×109L-1或＞10×109L-1；②胸部X线摄片出现进行性或新的肺部浸润性病变；③发热，体温＞38.0℃；④临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）＞5分；⑤呼吸道有脓性分泌物溢出；⑥气道阻力进行性升高或PaO2／FiO2、肺顺应性进行性下降。患者于使用呼吸机＞48 h至拔管后48 h内，具备上述至少2项，即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中相关内容制定。主症：咳嗽、咳痰。次症：气短、喘息、烦热、盗汗，舌红，少苔或苔光剥，脉细数，中医辨证为肺肾阴虚证。

1.3 病例纳入标准年龄35～70岁；患者目前的生命体征平稳；符合上述VAP诊断标准，符合肺肾阴虚证中医诊断标准；患者均知情同意。

1.4 病例排除标准精神疾病者；机械通气前发生肺部感染者；合并免疫疾病及恶性肿瘤者；其他中医证型者；合并肺水肿、肺结核等肺部其他疾病者；妊娠、哺乳期女性；伴有其他部位感染者；机械通气时间＜48 h者。

1.5 病例剔除标准受试者治疗期间违背医嘱用药或采取其他方案治疗者；入组后发现不符合纳入标准者；治疗期间发生严重不良事件须中断治疗者。

1.6 治疗方法两组患者均给予抬高床头、严格消毒、口腔清洁护理、清洁呼吸机、及时更换管路、翻身等常规护理，并给予营养支持、吸痰、维持水电解质平衡、解痉平喘等常规处理。

对照组给予注射用亚胺培南西司他丁钠（瀚晖制药有限公司，国药准字H2006772，规格：每支1 g），静脉滴注，每8 h 1次，每次1.0 g，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，连续治疗14 d。

观察组在对照组治疗的基础上加用百合固金汤合生脉散化裁鼻饲治疗，药物组成：玄参15 g，麦冬20 g，五味子12 g，百合15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍30 g，当归15 g，浙贝母8 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。浓煎取药汁200 mL，每次100 mL，日2次，鼻饲，连续治疗14 d。

1.7 观察指标

1.7.1 住院时间、机械通气时间记录并比较两组患者的住院时间、机械通气时间。

1.7.2 疾病全身的严重度、肺感染严重程度治疗前后采用急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE评分系统）、临床肺部感染评分分别对疾病全身的严重度、肺感染严重程度进行评估，APACHE评分最高71分，CPIS评分总分12分，评分越高，病情、感染越严重。

1.7.3 呼吸力学参数治疗前后用呼吸力学监测系统监测呼吸做功（work of breathing，WOB）、动态顺应性（dynamic compliance，CDYN）、气道阻力（resistance in airways，RAW）、气道峰压（peak airway pressure，PIP）等呼吸力学参数。

1.7.4 动脉血气指标用动脉血气分析仪于治疗前后测量血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、最低氧分压／吸氧浓度（partial pressure of oxygen／oxygen assistance，PaO2／FiO2）。

1.7.5 血清学指标治疗前后采用化学发光法测定血降钙素原（procalcitonin，PCT）浓度，采用酶联免疫吸附试验ELISA测定血清中前肾上腺髓质素（proadrenomedullin，pro-ADM）、可溶性髓系细胞触发受体-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。

1.8 疗效判定标准痊愈：肺部感染症状完全消失，痰菌检测阴性，各检查恢复正常；显效：肺部感染症状、各检查指标明显改善，痰菌检测阴性；有效：各方面有所好转；无效：肺部感染症状无改善或加重［4］。

有效率＝（痊愈+显效+有效）／n×100%

1.9 统计学方法采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸机相关性肺炎患者临床疗效比较对照组有效率为73.33%，观察组有效率为88.33%，两组有效率比较，差异有统计学意义（χ2＝4.357，P＜0.05），见表1。

表1 两组呼吸机相关性肺炎患者临床疗效比较例

2.2 两组呼吸机相关性肺炎患者住院时间、机械通气时间比较治疗后，观察组患者的住院时间、机械通气时间显著短于对照组，差异有统计学意义（t＝8.653、6.444，P＜0.05），见表2。

表2 两组呼吸机相关性肺炎患者住院时间、机械通气时间比较 （±s，d）

表2 两组呼吸机相关性肺炎患者住院时间、机械通气时间比较 （±s，d）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 住院时间 机械通气时间对照组60 16.27±3.28 11.43±2.43观察组 60 10.42±2.08* 8.25±1.46*

2.3 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后APACHE评分、CPIS评分比较治疗后，两组患者APACHE评分、CPIS评分较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异有统计学意义（t＝15.444，8.581，P＜0.05），见表3。

表3 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后APACHE评分、CPIS评分比较 （±s，分）

表3 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后APACHE评分、CPIS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 APACHE评分 CPIS评分对照组60治疗前22.74±2.36 7.58±1.35 60治疗后 13.52±1.63* 5.38±0.94*观察组60治疗前 22.60±2.41 7.56±1.40 60治疗后 9.40±1.27*＃ 4.28±0.32*＃

2.4 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后呼吸力学指标比较治疗后，两组患者的呼吸力学指标均改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后呼吸力学指标比较 （±s）

表4 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后呼吸力学指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n WOB（J·L-1）治疗前 治疗后Cdyn（mL／cmH2 O）治疗前 治疗后Raw（cmH2O·L-1·s-1）治疗前 治疗后PIP（cmH2 O）治疗前 治疗后对照组60 0.82±0.11 0.54±0.07*20.45±1.36 25.38±2.77*15.22±1.36 12.55±1.32*31.06±2.43 23.26±2.47*观察组60 0.80±0.13 0.23±0.04*＃20.50±1.27 34.12±5.09*＃15.27±1.28 9.37±0.54*＃31.11±2.57 16.49±2.03*

2.5 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血气指标水平比较治疗后，两组患者PaO2水平升高、PaCO2水平降低，最低PaO2／FiO2升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血气指标水平比较 （±s）

表5 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血气指标水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n PaO2（P／mm Hg ）治疗前 治疗后PaCO2（P／mm Hg ）治疗前 治疗后最低PaO2／FiO 2治疗前 治疗后对照组 60 63.26±12.75 70.75±13.69* 62.54±12.75 50.79±11.64* 192.65±11.42 212.76±20.94*观察组 60 64.18±10.95 86.70±15.42*＃62.66±12.69 44.60±10.28*＃193.11±11.28 230.58±25.43*＃

2.6 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血清炎性指标比较两组患者治疗后血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平均明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血清炎性指标比较 （±s）

表6 两组呼吸机相关性肺炎患者治疗前后血清炎性指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n PCT（ρ／μg·L-1）治疗前 治疗后pro-ADM（c／nmol·L-1）治疗前 治疗后sTREM-1（ρ／ng·L-1）治疗前 治疗后CRP（ρ／mg·L-1）治疗前 治疗后对照组 60 7.78±1.50 3.71±0.89* 4.28±0.40 3.60±0.22*157.28±23.16 104.58±30.37*22.84±3.57 15.02±2.08*观察组 60 7.75±1.56 1.23±0.44*＃4.33±0.39 2.89±0.15*＃155.40±25.71 65.25±15.22*＃22.80±3.63 9.43±0.85*＃

3 讨论

VAP是急诊科常见的肺部感染性疾病，多出现于气管插管或气管切开患者机械通气48 h之后到撤机之后48 h内，致脱机困难、住院时间延长。近年来，随着侵入性操作增多、机械通气应用日益广泛，我国VAP的发生率和死亡率均较高［5］。研究显示，机械通气患者中VAP发生率为9.7%～48.4%，病死率为21.2%～43.2%［6］。尽管目前西医多采用加强痰液引流、营养支持、广谱抗生素等联合治疗，但因大多数患者有抗生素暴露史，细菌耐药性问题日益突出［7-9］。近年来，中西医结合治疗VAP的研究日趋增多，较常见中药在抗菌的同时可提高患者免疫力，延缓耐药，在感染性疾病的治疗中获得肯定疗效［10］。

中医学认为，VAP属于“肺胀”“肺痈”等范畴，其临床证型较多，肺肾阴虚证较常见［11］。患者体质虚衰，咳喘日久，耗伤肺气，肺气虚弱，气机虚损，累及肾气，肾气不足，无权纳气，动则喘咳，终致阴液亏耗［12］。治疗须滋养肺肾，止咳平喘。本研究所用鼻饲方以百合固金汤合生脉散化裁而成，方中玄参滋养肺阴、生津止渴；麦门冬养阴清肺而生津；五味子益气强阴、滋肾敛肺；百合、生地黄、熟地黄滋养肺肾阴液；玄参助生熟地黄益肾阴，降虚火；麦冬助百合清肺热、养肺阴；芍药、当归养血和营；浙贝母、桔梗化痰止咳；炙甘草健脾和中、调和诸药［13］。诸药配伍，共奏补肺滋肾、益气养阴、生津止咳之功。本研究结果显示，百合固金汤合生脉散化裁方鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠治疗的VAP患者有效率更高，住院时间、机械通气时间更短，且肺部感染严重程度的CPIS评分、全身病变严重程度的APACHE评分下降更明显，呼吸功能、血气指标改善更明显，这说明，与单纯应用亚胺培南西司他丁钠相比，加用百合固金汤合生脉散化裁方鼻饲更利于缩短VAP患者的病程，控制肺部感染，改善呼吸力学、血气状况，从而缓解患者病情。

考虑到VAP的主要致病微生物为细菌，细菌感染后VAP患者全身炎症反应严重［14］，为进一步分析该治疗方案可能的作用机制，笔者对患者血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平进行了分析。现代医学认为，PCT是临床常用的感染标志物［15］，张斌等［16］研究发现，VAP患者外周血PCT明显升高，对早期VAP的诊断有积极意义；CRP在组织出现炎症、损伤、感染时可数小时内上升，作为一种急性反应期蛋白，微弱的炎症反应刺激即可使其升高，是一种非特异性炎症标志物［17］；pro-ADM是肾上腺髓质素的前体，可反映出肾上腺髓质素的水平、评估感染性疾病的感染程度［18］；sTREM-1与炎症的发生及严重程度具有一定相关性［19］。本研究发现，VAP患者血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平呈异常高表达。吴婧等［20］研究证实，密切监测血清pro-ADM、sTREM-1的水平变化可为临床明确患者肺部感染程度、预测预后提供参考，二者水平的异常表达是重症机械通气患者发生VAP的重要影响因素，与本文研究结果一致。本研究结果显示，观察组血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP等炎症状态相关指标均下降更明显（P＜0.05）。可以推断出，百合固金汤合生脉散化裁方鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠可能通过降低血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP等炎症状态相关指标含量，改善患者全身炎症状态，减轻炎症介质对肺组织的损伤，从而控制肺部及全身感染症状，改善疾病预后。张敏等［21］动物实验研究发现，百合固金汤对脂多糖诱导的急性肺损伤小鼠有明显的预防效果；田野等［22］通过分析认为，生脉散具有抗肺纤维化、血管内皮细胞损伤的药理作用，可用于气阴两虚型肺炎的治疗；李树义等［23］研究证实，百合固金汤合生脉散加减方可有效提高肺结核大鼠周围血T淋巴细胞含量，调节免疫功能，具有良好的抗感染作用。亚胺培南西司他丁钠是常见的碳氢霉烯类抗菌药物，具有较强的抑制细菌细胞壁合成的作用，治疗厌氧菌、需氧菌及混合型感染方面效果明显［24-25］。

综上所述，百合固金汤合生脉散化裁联合亚胺培南西司他丁钠治疗呼吸机相关性肺炎可缩短病程，减少机械通气时间，机制可能与改善呼吸力学参数、改善动脉血气指标、抑制血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP表达有关。