芪地膝黄桂苓汤治疗慢性盆腔炎疗效及对患者炎性因子和免疫功能的影响

张春玲，马 颖，孙仲函，王 宁

(长春市中医院,吉林 长春 130052)

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease，CPID)是一种育龄期妇女常见疾病，发病率高、病程较长、易反复发作且缠绵难愈，常表现为月经不调、下腹部疼痛、带下量多等症状，缠绵日久可能会导致不孕[1]。现代医学常采用口服药物治疗，或进行手术和有关的物理治疗，但是对于后遗症如慢性盆腔痛和不孕等，尚未有良好的药物治疗方案[2]。

中医认为该病属郁、火、湿、虚、痰瘀等，是由多方面综合作用导致发病的。女性在经期、产期时，胞门未完全闭合且此时正气未复，风、寒、湿、热邪易趁机入侵，与正气相搏并积于胞宫内，长此以往病情反复、耗伤气血，使虚实交杂，冲任虚衰阻滞，胞脉失养不畅，病程缠绵不愈。且盆腔炎急性期时连续使用抗生素或清热解毒类中药，祛邪伤正，邪正两衰，日久伤肾，引起肾脏功能受损，肾虚血瘀，亦可发为本病[3-4]。

经方桂枝茯苓丸出自张仲景的《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍和桃仁组成，可化瘀生新，调和气血，消癥散结。组方用药精简且疗效显著，现代临床应用剂型有丸剂、汤剂和胶囊剂等[5-6]。芪地膝黄桂苓汤在桂枝茯苓丸的基础上，增加黄芪、熟地、怀牛膝、制大黄四味中药，增强补气养血、滋补肝肾、逐瘀通经功效。本研究以CPID患者为研究对象，以临床疗效、中医证候积分、炎性因子水平及免疫因子为指标，考察芪地膝黄桂苓汤对CPID的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年2月至2019年12月在我院就诊并诊断为CPID的120例患者为研究对象，依据随机数字表法分为研究组和对照组，每组各60例。研究组平均年龄(28.31±6.32)岁，平均病程(3.38±1.84)年，已婚31例，未婚29例，平均怀孕次数(1.69±1.18)次，平均生产次数(0.65±0.42)次，平均流产次数(1.48±1.31)次，有过敏史6例，无过敏史54例。对照组平均年龄(30.43±7.31)岁，平均病程(3.13±2.01)年，已婚38例，未婚22例，平均怀孕次数(1.73±1.27)次，平均生产次数(0.61±0.55)次，平均流产次数(1.34±1.23)次，有过敏史8例，无过敏史52例。两组患者年龄、病程、孕次、产次等一般资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均充分了解研究内容并签署知情同意书，本研究已获得医院伦理委员会的准许。

诊断标准参考《中华妇产科学》《盆腔炎的诊断和治疗指南》[7-8]，指定以下诊断标准： ①病史：有急性盆腔炎发作史。②临床症状：持续性下腹部胀坠胀痛(或隐痛)、腰骶部疼痛，经期前后、劳累活动、性交后常加重，白带量多、色黄、有异味，月经失调量多。③体征：子宫后位固定，宫旁一侧或两侧有片状增厚、压痛，两侧宫底韧带增粗变硬、压痛明显，可触及宫侧输卵管条索状增粗，或盆腔旁有囊性肿物，有显著压痛，后穹窿饱满有波动感，压痛明显。④辅助检查：白带常规检查清洁度为Ⅲ-Ⅳ，彩超提示有盆腔炎性包块、输卵管增粗或增厚、管腔积液；子宫输卵管造影检查提示输卵管迂曲、有部分或完全阻塞等。

病例纳入标准：①符合CPID诊断标准；②20～45岁，患者有性生活；③患者月经周期为21～35 d；④患者自愿参加本研究并签署知情同意。排除标准：①年龄<20岁，或>45岁；②患者正处于PID 急性发作期，需进行抗生素或手术治疗；③合并妇科肿瘤、子宫内膜异位症、慢性阑尾炎等其他慢性炎症患者；④合并严重心、肝、肾等其他器官和系统疾病者；⑤处于妊娠期、哺乳期者；⑥有多种药物过敏史、过敏体质者；⑦1个月内接受过药物治疗，会影响检验结果者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者进行坤复康胶囊治疗，由赤芍、苦参、制香附、猪苓等药物组成，3粒/次，3次/d，口服，经前3 d开始服用，连服半个月为1个疗程，停药3 d后，开始下1个疗程，治疗3个疗程。

1.2.2 研究组：进行芪地膝黄桂苓汤治疗，黄芪、熟地、怀牛膝各30 g，桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹皮、桃仁各15 g，制大黄10 g。随症加减：肾阳虚者，加用杜仲、菟丝子温补肾阳；肾阴虚者熟地用量增加；疼痛甚者，加用延胡索、香附散瘀止痛；脾虚者加用炒白术、山药健脾祛湿；胸闷气滞者加用柴胡、郁金疏肝解郁；带下量多色黄伴有异味者加用藿香、黄柏、苍术燥湿除秽；肿块大者加用三棱、莪术消癥散结；输卵管阻塞者加用路路通、车前子等活血通络。诸药加水共煎煮2次，合并煎液200 ml，100 ml/次，早晚口服，经前3 d开始服用，连服半个月，为1个疗程，停药3 d后，开始下一个疗程，治疗3个疗程。

1.3 观察指标 ①临床疗效：根据《证候类中药新药临床研究技术指导原则》制定疗效评价标准[9]，痊愈：下腹部疼痛、腰骶胀痛或隐隐作痛等症状消失，各项检查正常，证候积分减少≥90%；显效：下腹部疼痛、腰骶胀痛或隐隐作痛等症状消失或明显减轻，各项检查明显改善，证候积分减少70%～90%；有效：下腹部疼痛、腰骶胀痛或隐隐作痛等症状减轻，各项检查有所改善，证候积分减少30%～70%；无效：下腹部疼痛、腰骶胀痛或隐隐作痛等症状无减轻或有加重，各项检查有所改善无改善或有所加重。证候积分减少<30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》制定中医证候分级量化表[10]，对下腹部疼痛、腰骶疼痛、带下异常、月经失调、肛门坠胀五项进行积分，每项按不同程度计分，无：0分，轻度：2分，中度：4分，重度：6分，共30分。③炎性因子水平变化：两组患者分别于治疗前后，早晨7:00～9:00于非经期取肘静脉血2 ml，采用酶联免疫吸附法严格按操作说明进行IL-1β、IL-18、Caspase-1的检测。④免疫因子水平变化：两组患者在治疗前后，早晨7:00～9:00于非经期取肘静脉血2 ml，采用流式细胞仪(美国库尔特公司生产，EPICS-XL型)检测CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。对CPID采用芪地膝黄桂苓汤治疗后两组的临床疗效进行对比，显示研究组总有效率为91.67%，显著高于对照组的76.67%(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后各项证候评分比较 见表2。对治疗前后两组CPID患者下腹部疼痛、腰骶疼痛、带下异常、月经失调和肛门坠胀五项中医证候评分进行比较，与治疗前相比，两组患者五项证候评分均显著降低(P<0.05)；与对照组相比，研究组患者各项指标降低更显著(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后各项证候评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平比较 见表3。对治疗前后两组CPID患者血清IL-1β，IL-18,Caspase-1水平进行检测和比较，与治疗前相比，两组患者IL-1β、IL-18、Caspase-1水平均明显改善(P<0.05)；与对照组相比，研究组IL-1β、IL-18、Caspase-1水平改善更显著(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平比较(pg/ml)

2.4 两组患者治疗前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较 见表4。与治疗前相比，两组患者CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值均明显改善(P<0.05)；与对照组相比，研究组CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值改善更显著(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比较

3 讨 论

近十余年，医学界将“慢性盆腔炎”这一病名改为“盆腔炎性疾病后遗症”，包含了盆腔粘连、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿等病变，为不可逆损伤如炎性浸润、组织破坏、瘢痕形成等造成的结果[11]。急性发作期时常采用广谱抗生素进行治疗，而对盆腔粘连、输卵管阻塞乃至异位妊娠和不孕等并发症，目前尚无较好的药物治疗方式。“急则治其标，缓则治其本”，CPID患者常病情反复难愈，日久则损伤正气，因此在治疗过程中不能单治其标，而是需要扶正与祛邪并重。“久病必瘀”，CPID患者血液常处于高凝状态，而盆腔血液循环又较为丰富，因此在治疗上也需注重活血化瘀，改善盆腔的微循环。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍和桃仁组成，可化瘀生新，调和气血，消癥散结，临床上可用于慢性盆腔炎的治疗，且取得了一定的疗效[12-14]。芪地膝黄桂苓汤是在《金匮要略》中记载的桂枝茯苓丸的基础上，增加黄芪、熟地、怀牛膝、制大黄四味中药，其中黄芪补气固表利尿、托毒排脓、敛疮生肌，熟地可滋阴补血、益精填髓，怀牛膝滋补肝肾、逐瘀通经，制大黄泻热凉血、解毒逐瘀，桂枝温阳通脉，茯苓益气养心，丹皮活血散瘀，芍药养血和营，桃仁破血消癥，诸药合用，共奏益气补血、解毒排脓、逐瘀通经之效[15]。

本研究采用芪地膝黄桂苓汤治疗CPID，对其治疗前后临床疗效进行考察，结果显示研究组总有效率为91.67%，显著高于对照组的76.67%，即芪地膝黄桂苓汤对慢性盆腔炎的疗效显著高于对照组；对治疗前后两组CPID患者下腹部疼痛、腰骶疼痛、带下异常、月经失调和肛门坠胀五项中医证候评分进行比较，结果显示与治疗前相比，两组患者五项证候评分均显著降低；与对照组相比，研究组患者各项指标降低更显著。显示芪地膝黄桂苓汤能更显著改善CPID患者中医证候。

CPID常病程日久，并且其病情的加重常发生在患者月经前后、产后或劳累过度时，此时患者均较为虚弱，免疫功能较为低下，现代研究也表明CPID患者常表现为免疫功能的异常[16]，常表现为虚实夹杂，治疗时也应注重改善患者的免疫功能，调节CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值。Caspase-1在炎症小体中激活并成熟释放，对pro-IL-18、pro-IL-1β进行剪切，促进IL-18、IL-1β的成熟释放。Caspase-1为人体免疫系统重要的促炎因子，对免疫功能起核心调控作用，还可介导炎症程序性细胞死亡，可提高机体抵抗内外源刺激的能力发挥保护作用[17-18]。IL-1β是细胞内重要的促炎因子，能诱导免疫相关基因的表达，产生局部炎症反应，并能上调免疫因子，调节机体免疫功能，对于免疫应答、抵御感染有重要意义[19]。IL-18是多种先天性免疫细胞的激活剂，可激活诱导NK细胞产生多种细胞因子，提高树突细胞的抗原提呈能力，刺激T细胞增殖活化向 Th1 细胞分化，在机体免疫防御中有重要作用[20]。本研究对治疗前后两组CPID患者血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平及CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值进行检测和比较，显示与治疗前相比，两组患者IL-1β，IL-18,Caspase-1、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值均明显改善；与对照组相比，研究组IL-1β、IL-18、Caspase-1、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值改善更显著，显示芪地膝黄桂苓汤能更有效地改善CPID患者体内炎性状态和免疫功能。

综上所述，芪地膝黄桂苓汤对慢性盆腔炎有较好的疗效，能有效减轻患者各项证候，改善CPID患者体内炎性状态和免疫功能。