温利抗衰方治疗慢性心力衰竭临床研究

谢 燕，张 妍，王兰玉，何振生，王 鹏

(唐山市中医医院,河北 唐山 063000)

中医学无“心衰”病名，根据其临床表现可归属于“心痹”“心胀”“水病”等范畴，是以心悸、肢肿、气喘为主症的一组临床症候群[1]。本病病位在心，病变与肺、脾、肝、肾密切相关，其病机复杂，为本虚标实之证，虚主要责之气虚、阳虚；实主要为血瘀水停。多项研究证实心衰的治则以“温阳利水，益气活血”为主。李楠等[2]采用温阳化饮法治疗老年慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)疗效较好，且能明显降低血清炎症因子水平。董巧稚等[3]采用益气活血、温阳利水方联合常规西药治疗收缩性心力衰竭，结果表明能明显改善患者临床症状及心功能。近年来，多项研究指出血清总胆红素(Total bilirubin，TBIL)、胱抑素C(Cystatin C，CysC)、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)水平与心衰的发生和发展具有密切联系，与健康人群比较，心衰患者血清TBIL、CysC、Hcy水平明显升高。本研究在常规西药治疗的基础上加服温利抗衰方治疗慢性心力衰竭，探讨其疗效及对患者血清因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月我院收治的100例慢性心力衰竭患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。对照组男28例，女22例；年龄42～75岁，平均(65.2±11.8)岁；美国纽约心脏病协会心功能分级中Ⅱ级12例，Ⅲ级23例，Ⅳ级15例。观察组男30例，女20例；年龄41～73岁，平均(64.8±11.6)岁；美国纽约心脏病协会心功能分级中Ⅱ级11例，Ⅲ级21例，Ⅳ级18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有入选者均对本研究内容了解，并签署知情同意书。诊断标准：西医参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]，经冠状动脉造影、X线胸片、超声心动图检查等确诊；中医参照《中药新药临床研究指导原则》[5]辨证为阳虚水泛证。病例纳入标准：符合中西医慢性心力衰竭诊断标准；心功能Ⅱ-Ⅳ 级；年龄18～75岁。排除标准：合并有肝、肾、内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病者；合并精神类疾病者；妊娠或哺乳期妇女；合并严重室性心律失常、梗阻型心肌病、心源性休克者；对本研究涉及药物过敏者；1个月内参加过其他临床试验者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：予卡托普利片口服，12.5～25 mg/次、3次/d，或口服缬沙坦胶囊40～80 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛尔片口服，12.5～50 mg/次，2～3次/d；呋塞米口服，10～20 mg/次，1次/d。并根据患者的具体情况予吸氧、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类及强心药物等；所用药物均从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。

1.2.2 观察组：在对照组基础上采用温利抗衰方治疗。具体药物组成：黄芪、葶苈子各20 g，茯苓、甘草各15 g，赤芍12 g，制附子、白术、桂枝、川芎、生姜各10 g。于上述中药材中加10倍量水浸泡1 h，煎煮1 h，滤出药液，再次加中药材8倍量水，煎煮40 min，与第1次煎煮药液合并过滤，浓缩至200 ml，分装、封口，121 ℃、30 min灭菌。所有中药材由唐山市中医医院药剂科统一采购。1剂/d，100 ml/次，早晚两次饭后30 min温服。两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标 ①心功能指标：采用心脏彩超检测两组治疗前后左室收缩末期内径(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)，计算左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)评价心功能。②血清CysC、TBIL、Hcy、氨基末端B型钠尿肽原(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-pro BNP)检测：分别于治疗前后抽取患者5 ml空腹静脉血，采用低速离心机离心，收集上清液置于-80 ℃冰箱。采用电化学发光法测定血清NT-pro BNP水平，循环酶法测定血清Hcy水平，胶体金免疫比浊法测定血清CysC水平，氧化酶法测定血清TBIL水平。③不良反应：比较两组治疗期间恶心呕吐、头晕、腹泻等不良反应发生情况。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》进行疗效评估。显效：各项检查、体征与症状基本得以控制，心功能提高2级及以上。有效：各项检查、体征与症状明显改善，心功能提高1级但不足2级。无效：各项检查、体征与症状无改善，心功能改善不足1级。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表1。治疗后两组患者LVEDD、LVESD较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后两组LVEF较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.2 两组患者治疗前后NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy指标比较 见表2。治疗后，两组血清NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy水平较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy比较

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。治疗后观察组总有效率为92.00%，高于对照组的74.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组不良反应发生情况比较 治疗期间，对照组出现恶心呕吐1例、头晕1例，不良反应发生率为4.00%；观察组出现恶心呕吐1例、头晕1例、腹泻1例，不良反应发生率为6.00%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

中医学认为慢性心力衰竭的病理基础为心阳虚衰，其主要病理环节为血脉瘀滞、水饮内停。本研究以《伤寒论》为理论基础，结合多年临床经验，提出慢性心力衰竭的病机主要为阳气虚衰、血脉瘀阻、水饮内停，采用温利抗衰方联合常规西药治疗本病。温利抗衰方中黄芪有“补气之长”之称，具有补气升阳、固表止汗的功效；葶苈子祛痰平喘、泄热逐邪、泻肺降气；赤芍味苦平，有清热凉血、活血祛瘀的作用；川芎活血止痛、祛风燥湿；制附子具有补火助阳、逐风寒湿邪之功效；桂枝散寒解表、温经通阳；生姜味辛、性温，具有温中止呕、发散风寒之功效；甘草补中益气、调和诸药。全方共奏温阳利水、补中益气、活血化瘀之功。黄芪总皂苷能通过调节AT1-PLC通路，改善心力衰竭大鼠心肌缺氧缺血[6]。葶苈子具有利尿、抑制心室重构、正性肌力及保护心肌细胞等药理学作用[7]。赤芍总苷对微波辐射后的H9c2心肌细胞具有一定的保护作用[8]。川芎具有抑制血管平滑肌细胞增殖，保护内皮细胞损伤及改善血流动力学的作用，治疗心脏疾病效果较好[9]。附子可能通过调控PI3K-Akt/Jak-STAT通路对急、慢性心力衰竭大鼠产生一定的治疗作用[10]。

从本次研究结果来看，血管紧张素转移酶抑制剂可通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低心脏负荷量，发挥重构心室的作用[11]。呋塞米是一种利尿剂，具有纠正机体内液体潴留症状的作用[12]；酒石酸美托洛尔片属于β受体阻滞剂，能减少血管升压素，从而降低血压和血管阻力，修复心脏收缩[13]；缬沙坦胶囊等AngⅡ受体拮抗剂，其可选择性阻碍AngⅠ和AngⅡ的结合，抑制机体中儿茶酚胺、内皮素、醛固酮的分泌，从而阻止血管收缩反应，此外缬沙坦在AT2的作用下，能对机体心肌细胞重塑产生抑制作用[14]。联合应用多种药物能明显改善患者临床症状及心功能。温利抗衰方中多种中药发挥温阳利水、益气活血的功效，对慢性心力衰竭患者心悸、水肿、气短等症状改善更明显。

多项研究表明，NT-pro BNP可作为肺源性心脏病、缺血性心肌病、心力衰竭等疾病的多肽类激素，具有多种生物功能，能通过增加心脏容量，减轻心脏负荷，降低室壁张力，从而维持心脏正常功能[15]。Hcy是一种含硫氨基酸，具有聚集血小板、诱导血管内皮功能损伤的作用。Hcy不仅能导致心肌纤维化，还能引起心肌重构及功能障碍，从而引发慢性心力衰竭[16-17]。CysC是一种低分子量的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有有核细胞以恒定速率产生和释放。由于CysC在肾小球自由过滤并在近端小管内代谢，CysC被认为是肾小球滤过的敏感和特异性生物标志物之一。文献报道高水平CysC能加重左心室肥厚，导致心室顺应性明显下降，从而发生心室重构[18]。胆红素具有抗氧化和抗炎活性，与缺血性心脏病、高血压、Ⅱ型糖尿病、代谢综合征、肥胖等心血管系统疾病风险呈负相关，TBIL水平升高会明显增加慢性心力衰竭患者远期死亡风险[19-20]。本研究结果显示，治疗后观察组血清NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy水平低于对照组，说明联合温利抗衰方治疗慢性心力衰竭能明显逆转心肌纤维化，改善心室重构。传统西药能调控心脏收缩能力及血管压力，纠正液体潴留，改善慢性心力衰竭患者心功能，调节TBIL、CysC、Hcy水平。而温利抗衰方中黄芪可促进钙离子分泌，增加心肌细胞兴奋程度，有助于增强和恢复心肌组织收缩功能；干姜能增强心肌收缩能力和调节血压；甘草能抑制冠脉粥样硬化和血栓形成。诸药联合，能增强患者心功能，降低NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy等指标。此外，治疗期间两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示温利抗衰方治疗慢性心力衰竭的安全性良好。