胸外科手术后继发乳糜胸的防治

吴卓鹏，杨劼

乳糜胸是由胸导管或其分支损伤后乳糜液在胸腔内积聚引起的，是一种罕见但相对严重的疾病，主要原因是创伤性因素，最常见是医源性的，约占经典肺切除术和纵隔淋巴结清扫术后继发性乳糜胸的1%~2%，尤其是第4组淋巴结清扫过程中有可能损伤胸导管分支［1-3］。常见的治疗方法包括低脂饮食、全胃肠外营养（TPN）、药物、胸膜固定术等保守治疗，但这些治疗常不能治愈乳糜胸［4］，尤其是在乳糜漏大量排出的情况下，需要外科干预对胸导管进行结扎或栓塞等治疗。乳糜液的大量丢失可造成血容量降低、营养失调、肾脏衰竭、免疫系统紊乱、凝血障碍等［5］，不但延长了患者住院周期及增加经济负担，甚至威胁患者生命。

1 乳糜胸基本概述

乳糜胸是由于胸导管或其分支的阻塞或损伤或自腹腔经横膈膜渗入胸膜腔引起，典型的乳糜胸水外观呈乳白色乳糜，是一种非炎症性的、以淋巴细胞为主的液体［6］。传统上，胸导管起源于第二或第三腰椎水平的乳糜池［6，7］，通过奇静脉左侧、胸降主动脉右侧和食管后方的后纵隔上行，然后胸导管在第五或第六胸椎的水平穿过食道的左侧，在主动脉弓后方继续向上延伸，并在左颈静脉交界处结束［7，8］（图1）。胸导管存在较大的解剖变异，40%的患者将有多个通过纵隔的通道，6%不跨越椎骨汇入右侧静脉系统，大多数变异发生在淋巴-静脉汇入处，如颈内静脉、锁骨下静脉或多个汇入点［9］。

图1 胸导管的解剖［16］随静脉系后部走行，在T5-T6水平穿过中线，与食管、奇静脉和主动脉有密切的解剖关系

当临床上怀疑有乳糜胸时，最终符合诊断标准的患者中有22%~44%具有经典的表现［10］。这突出了在乳糜胸鉴别诊断中临床病史和相关检查的重要性。84%的病例以单侧模式出现积液，其中50%~60%的病例发生在右侧。患者可能无症状或描述与其他形式的胸腔积液相似的症状，例如呼吸困难和干咳［10］。高热和胸膜炎是不常见的症状，因为乳糜不会刺激胸膜表面［11］。

胸水中甘油三酯含量＞6.1 mmol/L或发现乳糜微粒存在是诊断乳糜胸的金标准。Maldonado等［12］收治的74例乳糜胸患者中，甘油三酯检测结果为40.4±44.3 mmol/L，胆固醇值为3.7±1.7 mmol/L；只有少部分乳糜胸患者为乳白色液体，与非乳状渗出液（测得甘油三酯中位数13.4 mmol/L）相比，乳状渗出液中含量（45.7 mmol/L）显著增高。非乳白色外观和较低的甘油三酯含量归因于营养不良或手术创伤；除了手术后的血性渗出液外，大体外观与任何特定原因无关。约50%的乳糜性渗出液被描述为外伤性原因，涉及肺、气管、纵隔、心血管、主动脉、颈部、食道、横膈膜、胃和椎体的外科和医学干预会导致乳糜胸，其中食管癌根治切除术和先天性心脏病手术是乳糜胸最常见的原因［13-15］（表1）。

表1 导致乳糜胸的外科手术［1］

2 乳糜胸的保守治疗

目前没有关于乳糜胸治疗的循证指南，处理乳糜胸的方法通常首先由乳糜液的引流量来决定（图3）。当24 h内胸腔内积液≥1100 mL、连续≥1 L/d超过5天或经过2天最佳保守治疗后≥2 L时应考虑手术治疗［6，17，18］。对于胸管输出量小于此值的乳糜胸，可以考虑进行胸腔积液引流、饮食调整和使用生长抑素类似物的保守治疗。保守治疗旨在通过营养措施减少乳糜的产生，并通过乳糜液引流控制症状，终点是淋巴管的自发闭合［19，20］。如果乳糜流速＜500 mL/d，约27%~100%的患者经保守治疗可能导致瘘管自然闭合（表2）。胸管放置后的保守治疗涉及饮食控制，即避免肠内脂肪摄入以减少乳糜的产生［21］。Maldonado等报告［22］在非创伤性乳糜胸中50%的瘘管会自发闭合。

乳糜由甘油三酯（例如中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂和胆固醇）、蛋白质、电解质、细胞成分和微量元素组成。使用中链甘油三酯并避免使用长链甘油三酯会导致淋巴流量减少，从而减少乳糜积液的积累。乳糜胸患者应接受高蛋白、低脂肪饮食（＜10 g脂肪/d）。应尽可能提供经口喂养，但对于经口摄入不足，全胃肠外营养（TPN）是另一种途径［23］。无脂肪饮食（＜5 kcal脂肪/份）是另一种选择。如果担心发生脂肪酸缺乏症，则可以每周给药3次500 mL 10%脂肪乳剂或250 mL 20%脂肪乳剂［23］。

生长抑素和奥曲肽可抑制生长激素、胰高血糖素、胰岛素、淋巴液排泄的分泌，还可减少内脏血流量、水和电解质的分泌［24］。通过减少乳糜产生、减少淋巴流量和肠道脂肪的吸收，生长抑素和奥曲肽结合饮食调整使用，可有效地减少乳糜胸的积聚，成人常用的方法为连续输注6 mg/天或每8 h 50~100 μg皮下注射［25-27］。儿科使用变化较多。Foo等［28］对早产儿乳糜胸的治疗中，奥曲肽首剂16 μg/kg·d皮下注射，随后在6天内滴定至48 μg/kg·d，治疗4天后乳糜引流消退。Roehr等［24］报告35儿童接受奥曲肽或生长抑素的治疗经验，10例给与中位剂量204 μg/kg·d的生长抑素静脉输注，中位持续时间为9.5 d，而其余25名儿童接受了中位剂量为68 μg/kg·天的奥曲肽静脉输注，中位数为7 d，或中位数剂量为40 μg/kg·d的皮下注射，中位持续时间17 d。虽然对顽固性、难治性乳糜胸治疗有效，但有增加血管危象的风险。拟交感神经药物如依替福林可用于治疗乳糜漏，依据是引起胸导管平滑肌收缩而促进漏管闭合，临床实践中，依替福林使用有助于早期移除胸管［25］。

术后第5天每日丢失量＞10 mL/kg、胸管排出量＞2周或营养状况迅速下降的患者被认为药物治疗失败，因此应考虑内科胸膜固定术。胸膜固定术是治疗乳糜胸的一种非手术方法，可单独使用或与胸导管结扎术联合，胸膜固定术有效的药物包括四环素、米诺环素、博来霉素、OK-432、聚维酮碘和滑石粉，成功率为80%~100%（表2）。

表2 乳糜胸治疗的结果报告［26］

总之，手术后乳糜胸保守治疗强调充分引流、营养支持、胸膜固定三大要点。①保证胸腔闭式引流管通畅，及时引流出胸腔的乳糜液，防止乳糜液在胸腔积聚压迫心肺等胸腔器官；②及时进行肠外营养，增加患者蛋白、热量的摄入，低脂饮食，避免营养不良、脱水、免疫抑制、电解质代谢紊乱的发生，同时可减少乳糜产生；③通过使用促胸膜粘连药物以达到封闭胸导管破口的目的，但多次行胸膜固定术失败会增加胸导管夹闭术难度；④正确使用生长抑素。

3 乳糜胸的外科治疗

保守治疗失败应考虑包括胸导管结扎术（TDL）、胸导管栓塞或淋巴管破坏术（TDE/TDD），以及内科或外科胸膜固定术。对于创伤后或手术后的乳糜胸，推荐积极的手术治疗。外科治疗乳糜胸术种多样，如胸导管直接结扎、胸导管栓塞、胸腹腔转流、纤维蛋白黏堵、胸导管奇静脉吻合等［27］。总的来说，乳糜胸手术治疗在67%~100%的病例中是成功的。通过电视辅助胸腔镜手术（VATS）或开放手术是目前的金标准，相比开放手术具有术后疼痛少、恢复快和住院时间短的优势［28，29］，且VATS也可精确确定乳糜漏的部位（图1）。

胸导管夹闭是保守手术失败后治疗乳糜胸公认有效的方法。根据胸导管和胸腔内其他脏器的解剖位置，可经右侧入路显露胸导管：在脊柱前奇静脉下方，降主动脉上方仔细分离；也可经左侧入路显露，但较为困难，往往需要把降主动脉撑起，在降主动脉下方、脊柱前、奇静脉上前方分离出胸导管。

最早在主动脉裂孔附近结扎胸导管以防无法直接识别的漏口被遗漏。由于膈肌以上5 cm，T5～10间多为单干，此处胸导管走行规律，变异较少，故于此处进行夹闭胸导管效果更佳［30］。术中如果发现和确定乳糜漏，应在漏的两侧直接用不可吸收缝线结扎。如果漏口部位不易识别，不应进行广泛的解剖，尽量减少进一步的创伤和新的乳糜漏。可在右侧胸膜间隙在膈肌裂孔上方将主动脉、脊柱、食道和心包之间所有组织进行大块结扎［16］。Lai等［31］报告在下肺静脉和膈肌裂孔之间的水平处结扎胸导管，使用直接缝合结扎位于胸膜、主动脉和脊柱之间以及奇静脉的淋巴脂肪组织；当多个部位发生乳糜漏且无法判断时，建议在主动脉裂孔近端结扎胸导管。虽然结扎或夹闭是最常见的手术，但患者因营养状态欠佳、大量乳糜漏出等原因，胸导管发生塌陷及难以辨认。当无法确定确切的漏的部位时，在泄漏部位涂抹纤维蛋白胶也有效。胸导管结扎后可能出现淋巴水肿，迅速减轻/清除乳糜漏或新的静脉-淋巴侧支循环建立可降低淋巴水肿导致的损害。

TDE是通过向胸导管注入造影剂以发现泄漏并用栓塞线圈和胶水将其密封；而TDD是通过在透视下多次穿刺胸导管来进行的。TDE尚未在我国临床上推广，但通过淋巴管造影以及介入栓塞，在乳糜漏的诊断与治疗方面具有很大优势，发展潜力大［32］。淋巴管造影成像又可以根据输入造影剂的部位不同，分为腹股沟淋巴结内淋巴管造影和经双足淋巴管造影。目前较为常用的方法是经腹股沟淋巴结造影：超声引导下腹股沟淋巴结穿刺成功后注入碘造影剂，当乳糜池和胸导管显影后，用穿刺针经腹部穿刺胸导管，并通过导管伸入导丝注射有机碘造影剂，该手术能够在局部麻醉和适度镇静下进行，如条件许可甚至可以在门诊手术室进行。微创胸导管栓塞术避免了以往单纯结扎胸导管造成结扎部位破裂以及高位夹闭胸导管夹闭不完全的缺点，但如果经腹穿刺胸导管失败，也会导致胸导管破裂、碘化油造影剂漏入腹膜等［33，34］。尽管TDE有良好前景，但操作比较困难，Pamarthi等［35］报告其成功率只有72%，而TDD的临床成功率更低达55%。

胸腹膜或胸膜静脉分流术可能是最后的手段。大量报告详细描述了成功使用胸-腹腔分流术预防和治愈儿童和成人特发性乳糜性积液，同时维持TPN和中链甘油三酯饮食［36，37］。胸-膜腔分流的并发症较多且严重，包括分流器闭塞、感染、皮肤糜烂、分流器移位和气腹［38］。

总之，手术治疗是临床上治疗乳糜胸的重要手段，但手术治疗指征和时机尚未完全统一［39］，如保守治疗无效甚至恶化或有明显的心肺功能受限者应尽快给予手术治疗；乳糜胸持续两周以上或日引流量大于1500 mL且持续5天即可进行手术；日引流量大于800 mL即可行手术干预治疗。手术方法的选择如决定TDL法、TDE/TDD法、胸膜固定术或多种方法的组合，选择何种方法均应从多学科观点考虑，从病理学变化、患者预后和患者偏好方面考虑。

4 乳糜胸的预防

减少或避免手术后乳糜胸的发生，胸外科医生需熟知胸导管的解剖位置，术中谨慎操作。为了术中胸导管充分显露和预防其损伤，现临床常用以下方法：①术前进食一些如牛奶、橄榄油等，增加乳糜液回流，使得胸导管充盈呈乳白色容易被术者辨认；②吲哚菁绿（靛青绿或福氏绿）辅助显影技术，在双侧腹股沟淋巴结处注射吲哚菁绿，数分钟后通过荧光胸腔镜观察胸导管是否有绿色造影剂漏出，以确诊乳糜漏并及时行漏口上下胸导管夹闭术［40］。吲哚菁绿是一种三碳箐染料，其半衰期约3 min，不参与体内化学反应，主要通过肝脏代谢，毒副作用较小。虽然该技术可显影胸导管的小分支破裂、操作方法简单、优势显著；③预防性夹闭胸导管。Crucitti等［41］总结2179名食管癌患者术中接受了预防性TDL，与对照组（3075例保留了胸导管患者）之间在乳糜胸发生率方面存在显著差异，作者认为预防性结扎胸导管可被视为减少术后乳糜胸发生率的有效预防措施。关于肺癌根治术中预防性TDL报告不多［42］，有学者认为在进行4R组淋巴结清扫后，预防性夹闭4R组淋巴结深面的胸导管，能使术后乳糜胸发生率从2.9%降至0.84%［43］，也有将胸导管、奇静脉、胸膜一起结扎，以降低乳糜胸的发生率，但对无明确损伤的胸导管进行结扎，可能会影响营养吸收等［44］。也有报告显示预防性结扎胸导管没有降低乳糜胸的发生率［45］。甚至有学者明确反对食管癌根治术期间预防性TDL以降低乳糜胸发生［46］。

总之，预防性措施有利有弊，应结合患者具体的病情给予针对性的预防措施，如术前评估可能发生乳糜胸的高危因素；高分期肿大的淋巴结可掩盖局部解剖结构；新辅助化疗后进一步加重纵隔结构钙化和粘连；术中行粘连松解过程；胸腔镜下清扫淋巴结时损伤淋巴管［47］。

5 总结

综上所述，乳糜胸治疗的基础就是采取任何方法降低胸导管内的压力、减少乳糜漏量、促进漏液的愈合的综合措施，包括严格的保守治疗和手术治疗，对保守治疗无效的患者应尽早外科干预。通过胸腔镜胸导管探查术的侵入性要小得多，术后疼痛感通常更小。尽管TDL、TDE是最好的解决乳糜胸的手术方法，胸导管主要分支的结扎或栓塞导致淋巴回流受阻，进一步提高了淋巴循环压力。有报道胸导管出口阻塞的乳糜胸通过采取一种胸导管成形术（Thoracic ductoplasty）进行胸导管重建以改善淋巴回流状态［48］，这也可能是治疗乳糜胸的新方法。