围肝门切除联合右半肝切除术

2022-01-24束斌王良黄鑫张跃伟严哲陈宝君王开宇肖鸣张琪佳刘灿李晶晶李强项灿宏

岭南现代临床外科 2021年6期

束斌，王良，黄鑫，张跃伟，严哲，陈宝君，王开宇，肖鸣，张琪佳，刘灿，李晶晶，李强，项灿宏*

引言

对肝门部胆管癌而言，适合行围肝门切除联合右半肝切除的病例较多，是最定型的肝切除术式之一，但是在手术决策和手术操作等方面仍有诸多争议和陷阱。以下介绍笔者团队的做法供同道参考。

1 手术指征、术前评估和术前预处理

本术式最好的指征是BismuthⅢa型肝门部胆管癌，即浸润了右肝管甚至是右前叶胆管和右后叶胆管的胆管癌［1，2］。对原发于上段胆管至分叉部胆管的BismuthⅠ型、Ⅱ型肿瘤，尽管大多数学者建议做单纯的围肝门切除［3］，但也有学者主张若胆管造影高度怀疑结节型或浸润型肿瘤，而且肝功能良好，从手术根治性角度考虑也可选择围肝门切除联合右半肝切除［4，5］。

该术式的术前评估要点如下：

1.1 胆管

胆管评估的要点是确定S4段胆管（B4）的辨认和根部是否受累，即判断患者的Bismuth分型属于Ⅲa型或Ⅳ型，前者行围肝门切除联合右半肝切除即可，而后者可能需要联合右三区切除。辨认B4的要点是胆道造影时需要将DSA的机头偏向右侧和头侧，即患者采取右前斜位和头前斜位（图1），同时要结合MRCP图像进行对比，注意不要将扩张的尾状叶支误认为B4支（图2）。

图1 a经皮经肝胆道造影（PTC）的正位像可见穿刺针从S3段胆管支（B3）扎入，整个左肝管及分支显影，但无法辨认左内叶胆管支（B4）的位置；图1b PTC管的右前斜位+头前斜位像可见B4的根部及其分支

图2 a外院介入科PTBD从右侧穿刺，管头置入左肝，判断为左内叶支（B4）根部受累，考虑为BismuthⅣ型肝门部胆管癌；图2b但是从患者的MRCP来看，介入科判断的B4可能为增粗的尾状叶支（B1）；图2c仔细复习患者的胆道造影，可见患者的B4根部未受累，先前介入科判断的B4为B1支。故患者为BismuthⅢa型；图2d患者施行围肝门切除联合右半肝切除，左肝管阴性切缘的长度为6 mm，胆总管阴性切缘的长度为15 mm

1.2 动脉

术前需了解肝左动脉、肝中动脉的分支部位、入肝部位以及有无解剖变异，如替代肝左动脉或副肝左动脉。要注意肝左动脉是否在矢状部右侧入肝；术中悬吊肝脏时要避免损伤走行于肝胃韧带的肝左动脉。

1.3 门静脉

门静脉左支一般甚少变异，仔细评估其受累范围即可。值得注意的是，如果门静脉分支是工字型，则可以根据肿瘤进展的范围，采用围肝门切除联合右后叶切除以取代联合右半肝切除（图3）。

图3 右后动脉走行于肿瘤背侧受累，故切除右后叶

1.4 肝静脉

该术式需要完整保留肝中静脉，故需要评估肝中静脉的分支及裂静脉的走行（图4）。

图4 肝静脉走行

1.5 术前预留肝脏体积及功能的评估和术前预处理

右半肝及尾状叶的体积要占全肝体积的65%~70%，故术前需要对伴有梗阻性黄疸的患者进行有效减黄并在T-Bil低于3 mg/dL时行ICG试验。按照名古屋大学的标准，预留肝脏与全肝的体积比乘以ICG-K值需要大于0.05方可安全施行大范围肝切除［6］，如不满足则需要行选择性门静脉右支栓塞术（图5a）。

2 手术操作流程

2.1 切口

常规采用右上腹反L形切口。右侧切口要充分切开至腋后线。切断先前放置的左侧PTBD引流管，断端拉入腹腔后将其包在无菌手套中，制作术中临时胆汁引流。

2.2 肝十二指肠韧带足侧的操作

确认有无肝转移和腹腔转移、矢状部是否被肿瘤浸润，决定能否进行该手术。如能进行该手术，如前文所述做Kocher切口，活检No.16b1组淋巴结［7］。与此同时，术者对面的二助可以使用甲状腺拉钩牵拉肝十二指肠韧带，沿下腔静脉平面向头侧切开至膈肌脚，便于其后No.8组淋巴结后方的廓清。

肝十二指肠韧带足侧的处理流程参见前文［7］。笔者习惯于先悬吊胃十二指肠动脉（GDA）（图5b），一是动脉的游离是肝十二指肠韧带廓清操作中最重要和最危险的操作，游离过程中误伤动脉或动脉出现夹层并不罕见。先分离悬吊GDA便于辨认肝总动脉（CHA）和肝固有动脉（PHA），即便误损伤GDA也不至于有很大的麻烦；二是悬吊GDA后可以充分廓清No.8p组的淋巴结和神经丛。

2.3 肝十二指肠韧带头侧的操作

肝十二指肠韧带头侧的处理流程参见前文［7］。悬吊PHA后将肝左动脉及肝中动脉分离至入肝处，阻断肝右动脉，超声检查矢状部动脉血流波形正常后切断肝右动脉。游离门静脉右支，切断尾状突的分支（图6a）。血管钳阻断门静脉右支后，将其切断，中枢侧断端以5-0 Prolene线连续缝合闭锁或使用Hemlock夹闭。切断门静脉右支时需要注意先前门静脉钢圈的位置及其与门静脉左右分叉部的距离（图6b）。

若左右门静脉分叉部被肿瘤浸润，则需行门静脉切除重建。门静脉切除重建也可待肝切除结束后进行，但尽可能在此步骤完成，一是方便之后的操作，二是肝脏离断后左肝位置容易发生变化，不易把握血管吻合的角度。将从左右门静脉分叉部后面和门静脉左支横部后面发出的数支细小尾状叶门静脉分支仔细地逐一结扎切断，根部使用5-0的丝线结扎，末梢侧使用连发钛夹予以夹闭（图6c）。在横部与矢状部的拐角处，结扎切断Arantius管的起始部（图7）。如粘连较重，分离门静脉横部容易出血，此时需要劈开肝实质，切断胆管后才能分离悬吊门静脉左支。

图6 a游离门静脉右支，切断尾状突的分支；图6b阻断RPV后切开，取出栓塞用的钢圈，确认RPV残端内无血栓；图6c游离门静脉左支，切断尾状突的分支

2.4 肝脏的游离

将右肝向左侧及足侧牵拉，切断右侧冠状韧带和三角韧带，充分分离显露出三支肝静脉汇入下腔静脉处。切断肝肾韧带、游离右侧肾上腺。游离肾上腺时，充分显露其背侧及头侧，以术者食指的指尖为引导，剥离肾上腺与下腔静脉间的间隙。从足侧置入胸科钳从头侧穿出后，置入4号丝线，如游离过程中出血则予以结扎。分离肾上腺后，一助右手将肝脏向左侧翻转，左手将下腔静脉向足侧牵拉，术者从足侧向头侧顺次结扎切断下腔静脉前壁的肝短静脉。有的患者存在粗大的肝右后下静脉，需要仔细分离确定其足侧和头侧的边界，四号丝线悬吊后，下腔静脉侧钳夹后予以缝扎。切断下腔静脉韧带（图8），充分显露出肝右静脉根部，然后血管钳小心钳夹阻断，予以切断，中枢侧断端以4-0 Prolene线双重连续缝合闭锁。一旦切断了肝右静脉，就可更大限度地将右半肝向左侧翻起。术者进一步向右侧牵拉下腔静脉，一助可将Spiegel叶向腹侧及左侧牵拉，切断左侧的下腔静脉韧带后术者左手将Spiegel叶向右侧翻转，切断Arantius管（图9），便于其后的全尾状叶的切除。此游离Spiegel叶的方法与Nagnino教授先前报告的方法有所不同［8］，其优点是可避免游离左侧的三角韧带及肝胃韧带。

图8 切断下腔静脉韧带

图9 切断Arantius管后，将尾状叶从下腔静脉上完全游离下来

2.5 肝实质离断

首先确定膈面的预切线，主要参考左右半肝的缺血线和肝中静脉的位置（图10）。脏面的切除线从胆囊底中点的位置切向门静脉左支横部和矢状部夹角的位置（图11），有一小部分的S4b连同右半肝一并被切除。根据每个具体病例的肝脏及胆管受累程度，可适当调整S4b切线，但不必全切除S4b。

图10 参考左右半肝的缺血线和肝中静脉的位置确定膈面的预切线

图11 脏面的切除线从胆囊底中点的位置切向门静脉左支横部和矢状部夹角的位置

肝实质的离断从足侧开始，分离显露出一支引流S4的肝中静脉分支（V4），顺着此静脉找到V5的分叉处（图12），此时可辨认出肝中静脉的主干。此时从预切线向肝中静脉主干右侧缘离断肝实质并向头侧展开离断面至肝中静脉根部。之后沿着Arantius管腹侧及肝胃韧带背侧置入吊带，在足侧确认将吊带绕过肝左动脉和门静脉左支的腹侧（图13a）。在足侧沿着Arantius管起始部朝向至V4与V5的交界处离断肝实质，使用CUSA将V5充分向肝内分离后予以切断。V5常有各个方向的多个分支，应小心地逐支切断。此时沿着由肝中静脉后壁与Arantius管形成的平面切肝，仔细地逐一结扎切断汇入肝中静脉后壁、引流尾状叶的细小静脉分支，这样可一并切除右半肝及尾状叶。剩余肝脏的断面呈一折面，即从预切线至肝中静脉再至Arantius管（图13b）。

图12 通过解剖V4、V5可辨认出肝中静脉的主干

值得注意的是，尽管此术式为一定型手术，但是笔者的临床实践中也偶尔会遇到离断平面把握不理想的情况（图13c、13d），重要的是使用超声判断肝中静脉的分支和走行以不断校正离断的方向，否则不易保证断面的平滑和操作的流畅。

图13 a沿着Arantius管腹侧及肝胃韧带背侧置入吊带；图13b断面从预切线至肝中静脉再至Arantius管呈一折面；图13c围肝门切除联合右半肝切除，误将肝中静脉置于切除侧，断面可见扩张的S4段胆管；图13d同一病例术后复查CT，断面未见肝中静脉

2.6 切断胆管及胆肠吻合

最后在矢状部的右侧切断胆管。术者左手抓住连在一起的右半肝和Spiegel叶，向右侧牵引（图14），或提起吊带在一定的张力下切断左肝管即可（图15a）。切断前要确认肝中动脉的位置避免损伤。经过以上操作，就整块（en bloc）切除右半肝、部分S4b、全尾状叶和整个肝外胆管（图15b）。胆管在断面由浅入深顺序为B4，B3，B2（图16）。空肠袢的准备同前文［7］。如胆管断面位置较深，可间断缝合悬吊胆管前壁以利于胆肠吻合。可以将临近的胆管壁予以成型，如开口距离较远，则不必强求成型，顺次缝合胆管壁及其间的Glisson组织即可（图17）。如胆管开口较细，也可考虑在胆道内置入外引流管并从空肠袢引出（图18a~c），此时前述的牺牲一段空肠的空肠袢准备方法有利于此操作。