常规超声和超声造影在肝移植术后活动性出血的诊断价值对比

赵宁波，黄秀玲，张瑜，周丹，李一君，邓芬，黄佳，冯程，胡红星

肝移植是终末期肝病患者唯一有效的治疗方式，各种原因导致的肝移植术后活动性出血是导致患者死亡的严重并发症之一［1］。近年临床实践中，超声造影诊断腹部脏器活动性出血的应用价值逐渐凸显［2-4］。然而，有关肝移植术后活动性出血的超声造影诊断价值报道较少。本研究探讨超声造影对肝移植术后活动性出血的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2019年4月至2021年7月，深圳市第三人民医院共发生活动性出血并经手术探查或腔镜手术证实的肝移植术后患者33例，平均年龄51±7.35岁。原发病分别为：肝移植术后肝癌复发4例，急性肝衰竭3例，乙肝肝硬化失代偿期14例，酒精性肝硬化8例，乙肝肝硬化合并肝癌2例，艾滋病合并乙肝肝硬化肝衰竭2例。所有患者均了解本研究并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及试剂超声诊断设备采用迈瑞Resona 7高端台式彩色多普勒超声仪，选择1.2~6.0 MHz SC5-1U腹部凸阵探头，造影模式机械指数0.08~0.1，造影剂为意大利Braceo公司生产的声诺维（SonoVue）。

1.2.2 方法每位患者均由一名经验丰富的超声副主任医师进行常规超声检查，观察内容包括各实质脏器回声，包膜完整性、腹腔积液量及性状、出血点部位、范围、边界及回声情况、出血点彩色血流及30分钟积液量变化，留存动态图像。随后行超声造影检查，经肘部正中静脉团注声诺维混悬液1 mL，随即注入5 mL生理盐水冲洗套管针，团注同时启动计时器，留存动态图像，重点观察各实质脏器造影剂显影情况，局部血肿显影情况，有无造影剂外渗，外渗时相、速度及范围，初步确定出血点位置后可多次重复团注造影剂，由另外一名有经验的医师脱机分析图像，给出诊断结果。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件，常规超声与超声造影对肝移植术后活动性出血的诊断比较，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

33例患者因生命体征不平稳及血红蛋白持续性下降行开放或腔镜手术探查，均被证实为活动性出血，出血点来源包括肝动脉吻合口6例，静脉吻合口2例，腹壁下动脉9例，肋间动脉6例，肝包膜8例，膈肌1例，广泛渗血1例。肝动脉和静脉吻合口出血术中所见为腹腔可见大量血性腹水及血凝块，血凝块主要集中于血管吻合口处。腹壁下动脉出血术中可见腹腔引流管通道处腹壁动脉破裂，大量血性腹水及血凝块集中于中下腹腔及盆腔。肋骨动脉出血表现为肋间动脉破裂，其中2例破裂入肝间间隙，4例破裂入胸腔。肝包膜出血表现为肝包膜连续性中断，均为活检穿刺处。膈肌出血血凝块集中于膈肌下方并沿肝脏周边分布，出血点为病肝于膈肌粘连处，广泛渗血则表现为腹腔及盆腔大量血性腹水及血凝块，清除积血后，使用大量生理盐水冲洗腹腔，再次探查均未发现明确的活动性出血点。

2.2 常规超声与超声造影对活动性出血诊断的对比

常规超声及超声造影对肝移植术后活动性出血的诊断准确率分别为27.3%（9/33）、96.9%（32/33），差异有统计学意义（P＜0.05，χ2值为31.165），出血点位置的诊断准确率分别为27.3%（9/33）、87.8%（29/33），差异有统计学意义（P＜0.05，χ2值为22.393）。

2.3 常规超声及超声造影诊断肝移植术后活动性出血的声像图特征

活动性出血常规超声表现为脏器包膜连续性中断，局部回声杂乱，腹腔游离性积液，彩色多普勒在中断部位可探及持续存在的血流信号，并可见血流信号直接进入腹腔游离积液。出血点血肿则表现为混合回声区，内部以不规则液性暗区为主。所有患者均可探及腹腔积液，积液透声性差，临近出血点附近积液中可见絮状漂浮物，漂浮物随重力而改变位置，腹腔积液中出现持续流动的高回声光点，腹腔内活动性出血诊断信心更强，彩色多普勒有时可见移动的高回声光点呈现血流信号，频谱多普勒可见血流频谱，频谱形态可因出血血管来源而表现为动脉或静脉频谱。常规超声可显示出血点区域回声异常。部分病例无法观察到出血来源，但动态观察30分钟以上积液量明显增多。

所有活动性出血超声造影特征性表现均为造影剂从正常结构中的活动性外溢，但造影剂溢出的形状、速度、时相可表现各异。按出血速度可分为三种：快速出血18例，造影剂外溢呈喷射状（图1），表现为微气泡快速向外涌出，快速出血均伴有出血点附近大量积液，流体束较长且持续时间长，沿积液纵深向外喷射，造影剂在积液区域浓聚增强程度明显高于出血脏器。中速出血（12例）造影剂外溢，呈蹿动样（图2），表现为造影剂微气泡以均匀中速向外涌出，微气泡涌出形态较规则，流体束较短。中速出血可伴有出血点附近大量积液，也可以为少量积液，取决于出血时间及干预措施，造影剂在积液区域浓聚增强程度与出血脏器相似。慢速出血（3例），造影剂外溢呈气泡样（图3），通常未能显示连续的流体束，表现为造影剂微气泡间歇式渗出，有时可观察单个造影剂微泡缓慢自出血点移动，持续时间较短，多能自行停止。出血点渗出区域无大量积液，或见脏器包膜附近少量带状积液。积液区域未见造影剂浓聚。

图2 a中速出血的超声所见肝移植术后2 d，常规超声显示腹腔大量积液，超声造影于右肝下间隙见造影剂呈蹿动样外溢，造影剂微气泡以均匀中速向外涌出，微气泡涌出形态较规则，流体束较短。造影剂在积液区域浓聚增强程度与出血脏器相似

图3 b慢速出血的术中所见二次肝移植术中切除病肝，肝周可见絮状血凝块，肝脏穿刺处可见窦道并血肿形成

图3 a慢速出血的超声所见二次肝移植术前穿刺患者，常规超声显示肝周少量积液，超声造影于肝穿处见造影剂呈气泡样外溢，造影剂微气泡呈间歇式渗出，持续时间较短，积液区域未见造影剂浓聚

3 讨论

活动性出血是肝移植术后最常见的并发症。发生率约12.3%~19.9%［5，6］。原因包括手术因素和非手术因素。手术因素主要有血管未有效结扎或创面止血不彻底，胆漏或感染等腐蚀因素也可能导致局部出血。而肝移植术后肝功能恢复较慢导致凝血功能差，术中输血过多消耗大量凝血因子等非手术因素也可导致患者广泛出血［7］。

增强CT或DSA作为诊断活动性出血的有效方法，表现为“造影剂外溢现象”。但是以上检查设备不能移动，限制了其临床应用。诊断性腹腔穿刺作为活动性出血的金标准，在肝移植术后的应用存在许多局限性：①活动性出血量较少时可能导致穿刺失败；②肝移植术后引流管不通畅时腹腔存在陈旧性积液，不能确定是否为新发出血；③出血点难以明确；④出血机化包裹后也会导致穿刺失败。

超声因其实时、无创、移动灵活及受患者病情影响小等优点而受到临床重视，二维超声在诊断活动性出血有一定价值，其表现为肝周无回声区，彩色多普勒可见出血点血流信号持续存在并与无回声区相连［8］，但其敏感性及特异性均较低，其诊断符合率受检查者经验及患者出血程度的影响较大［9］。超声造影作为一种纯血池显像，造影剂微泡不能透过正常血管壁，在正常血管外出现造影剂显影均诊断为活动性出血［10］，其特异度与敏感度均与CT检查相似［11］。活动性出血灶的超声造影特征还可反映出血速度［12］。

宋宏萍［13］等建立肝脏闭合性损伤动物模型，利用超声造影鉴别单纯肝血肿与肝血肿伴活动性出血，发现肝脏活动性出血均伴有造影剂外溢。造影剂外溢流体束长度、形态及增强程度与出血速度密切相关。按出血速度可将造影剂外溢形态分为喷射状，串动状及气泡样，出血部位出现造影剂浓聚，其增强程度在各个时相均强于周围正常肝组织，表现为持续外溢的高回声征象［14］。正常肝组织在推注造影剂后，动脉相及门脉相血管显像呈放射状增强，活动性出血可表现出损伤区域放射状增强中断，造影剂微气泡回声自损伤（或裂口）处向外移动呈“涌泉状”或“喷射状”流入积液区，损伤区肝组织较正常肝组织增强延迟；延迟相正常肝组织增强回声开始减弱而损伤区回声减弱缓慢，损伤区因造影反差形成明显的边界。

目前超声造影评价肝移植术后脏器活动性出血仍存在一些局限性，我院有2例患者被超声造影误诊为活动性出血，其中1例为术后4 d患者，腹腔大量积液，生命体征无异常。超声造影提示腹水中可见带状增强区域，腹腔穿刺引流出暗红色陈旧性积血，超声造影显示的带状增强区域为肠管组织。另1例为术后1 d患者，腹腔积液进行性增多，心率增快。超声造影提示肝包膜可见星点状增强区域，急诊剖腹探查未见明显活动性出血点，腹腔积液为暗红色陈旧性积血，超声造影显示的星点状增强区域为肝包膜创面。

目前对肝移植术后活动性出血导致生命体征不能稳定的患者均采取手术探查，创伤及手术风险均较大。超声造影不仅能够明确诊断活动性出血的有无，还可以初步判定出血速度，并且根据出血程度决定治疗方案（保守治疗、微创止血，开腹止血），也可以在超声引导下进行多种止血治疗［15］。我院超声科在后续经超声造影诊断为活动性出血且生命体征平稳的慢速活动性出血患者中，尝试使用超声引导下射频消融及注射凝血胶对出血点进行局部止血，均取得明确疗效。

综上所述，超声造影在评估肝移植术后活动性出血明显优于常规超声，对出血点明确且生命体征平稳的患者，建议超声引导下进行微创止血。